屈指深肌腱经远节指骨隧道转移治疗I区伸指肌腱损伤

            作者：万世勇，孙道植，孙连功

【关键词】  屈指深肌腱；转移；重建；I区伸指肌腱

　　  0引言I区伸指肌腱损伤是指伸指肌腱在其止点附近断裂的损伤. 采用保守，将远指间关节过伸位固定，需要长时间的关节制动且复发率高. 目前临床常采用肌腱断端单纯缝合术、远指间关节关节融合术、钢丝拉出钮扣固定的止点重建术、游离肌腱移植术等，术后患指功能恢复效果都不令人满意［1-4］. 我们采用屈指深肌腱转移重建伸指肌腱终腱的方法治疗I区伸指肌腱损伤，取得了一定的疗效.

    1对象和方法

    1.1对象2003?08 /2006?04采用指掌侧1/2部分屈指深肌腱经远节指骨隧道向背侧转移重建伸指肌腱终腱,治疗I区伸指肌腱损伤患者15（男11,女4）例，年龄16～52（平均38）岁. 其中食指2例,中指6例,环指1例,小指7例；新鲜7例,陈旧8例. 致伤原因均为闭合挫伤，伸指肌腱断裂部位均在Verdan分区法的I区，远节指骨无撕脱骨折. 术后患指功能恢复评价：在手指总的主动活动度（total active motion, TAM）系统评价法和患指Strickland［5］评价法的基础上，采用远指间关节总的主动活动度（distal interphalangeal total active motion, DTAM）作为疗效评定标准，以测量远侧指间关节主动屈曲度数，减去远侧指间关节主动伸直欠缺度数，即为该手指术后的DTAM. 患指术后DTAM分级：优：远指间关节活动范围正常；良：DTAM＞健侧的75%；中：DTAM＞健侧的50%；差：DTAM＜健侧的50%，患指外观仍呈锥状畸形.

    1.2方法在患指远指间关节背侧行“S”型切口,显露伸指肌腱终腱的断端. 关节囊有破裂者予以修复，同时在患指中、远节掌侧行“S”型切口 ,切开腱鞘，将屈指深肌腱平均切分成深、浅两层,将掌侧浅1/2于近指间关节处切断，并按屈指肌腱纤维束走行方向从正中分成尺桡两束, 分别向远端翻转（图1）. 沿伸指肌腱终腱远节指骨的止点至屈指深肌腱止点远端方向穿2个直径为2.5 mm的隧道，进针点选择在伸指肌腱终腱在远节指骨的止点处，以避免损伤患指的甲基质. 使两孔平行，且不穿透指骨侧方骨皮质. 用6?0无创丝线修复已切开的屈指肌腱鞘及A4滑车. 切断的指掌侧屈指深肌腱经隧道转移至背侧（图2），修剪使尺桡侧两束不等长，断端相距0.5 cm，用6?0无创丝线吻合成一束，与近端伸指肌腱断端修剪成相反形状，端侧吻合（图3）. 术后腕关节功能位，掌指关节、指间关节休息位石膏托固定于掌侧. 3 wk后去除石膏托,开始功能锻炼.

     2结果

　　本组15例患者术后随访5～22 mo,平均12 mo. 患指的锤状畸形均得到矫正,经系统功能锻炼,患指功能恢复. 按分级标准，优：8例,良：6例,中：1例，优良率为93.3%.

    3讨论

　　目前，较多学者主张Ⅰ区伸肌腱损伤早期手术比保守治疗更有利于手的功能恢复. 加强肌腱损伤处缝合后的强度,是防止锤状指手术失败的关键［6］. 本术式重建了足够强度的Ⅰ区伸肌腱，其优点：① 可选择转移肌腱的长度,较好地解决了远断端长度过短或直接在其止点断裂，无吻合条件的不利因素，减轻了过伸位固定引起的指掌侧固有动脉指腹支被牵拉与受压破坏肌腱血运和远指间关节僵直等问题；② 近断端肌腱不需游离，包含供应肌腱的血管网的系膜样结构［7］无破坏,保证了肌腱的正常愈合需要的血液供应；③ 因屈指深肌腱止点远于伸指肌腱止点，经隧道转移后从伸指肌腱止点沿末节指骨远端至近端斜行穿出，恢复了伸指肌腱终腱止点的解剖关系，减轻了其它术式可能导致的伸肌腱的解剖改变；④ 术中仅肌腱吻合一次，术后无需将远指间关节10°～20°过伸位固定［7］，可早期行功能锻炼. 而其他术式，如游离腱片移植法,需行两次吻合，并重建伸肌腱止点；单纯的止点重建法需将钢丝拉出，并将钮扣固定于指腹，也存在感染的风险. 而这些术式都要求严格的远指指间关节过伸位固定，而本术式只需将指间、掌指关节休息位固定，可以早期被动伸屈指功能锻炼，因此，患指术后功能恢复较好.

    　　由于本术式相对复杂，尤其末节指骨上钻孔等操作对术者的要求相对较高，限制了该方法在基层的推广. 此外，本术式还易引起屈指深肌腱的粘连，术后需要进行系统的功能锻炼，总体疗效评价还需继续进行大样本的病例随访.

【】
  ［1］ 刘跃会，尹绍猛，李英平. 陈旧性锤状指畸形治疗体会［J］. 骨伤， 2003，16(5): 298.

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［3］ 侯纪寿，南国新. 应用甲根皮瓣式切口治疗锤状指［J］.中华手外科杂志，2004，20(1): 57.

［4］ 庄加川，张振伟，廖坚文，等. 延长指背腱膜中央束治疗锥状指［J］.中华手外科杂志，2005，21(2):158.

［5］ Nakamura K, Nanjyo B. Reassessment of surgery for mallet finger［J］. Plast Reconstr Surg, 1994，93 :141-149.

［6］ 刘育凤，黄金龙，章庆国. 肌腱与指骨的加强固定治疗Ⅰ区伸肌腱损伤［J］.中华手外科杂志，2004，20(1):32-33.

［7］ 姜德欣，刘遵勇，吴旭东，等. 起网机绞伤致锤状指36例报告［J］. 中华手外科杂志，2004，20(3):185.