体外循环与非体外循环冠脉搭桥术心肌损伤的比较

【关键词】  磷酸肌酸激酶同工酶 心肌钙蛋白Ⅰ 冠状动脉搭桥术

    0引言

体外循环下冠脉搭桥术具有术野静止、无血的优点，便于准确、完全地进行冠脉搭桥. 非体外循环下搭桥术无体外循环，避免了低温体外循环的诸多因素. 目前临床上对两种方法的选择存在争议［1］. 我们通过对两种方法术后早期心脏损伤的生化标志物和临床指标进行观察，探讨心肌损伤情况，为临床提供.

    1对象和方法

    1.1对象2005?06/2007?12行冠脉搭桥术(CABG)患者62例，已将左心功能较差(EF<30%)，近期发生的心梗(<1 mo)，合并瓣膜病变、先天性心脏疾患、明显肺动脉高压、严重术前肺功能障碍、6 mo内有明显的吸烟史者除外. 分为体外循环组：30（男21，女9）例，平均年龄(64.2±7.6)岁，平均体质量(70.1±10.4) kg；弥漫性病变7例，术前不稳定心绞痛8例，陈旧性心肌梗死7例，合并高血压17例，合并糖尿病5例；心功能分级NYHA平均(1.8±0.6)级，术前射血分数(ejectionfraction, EF)平均(0.60±0.12). 非体外循环组：32（男21，女11）例，平均年龄 (62.8±7.9)岁，平均体质量(72.1±9.6) kg；弥漫性病变9例，术前不稳定心绞痛12例，陈旧性心肌梗死8例，合并高血压15例，合并糖尿病8例；平均心功能(1.5±0.5)级，平均EF(0.65±0.12).

    1.2方法所有手术由同一组外科医生完成. 体外循环组手术方式为体外循环心脏停跳冠脉搭桥手术，非体外循环组手术方式为非体外循环不停跳冠脉搭桥手术. 麻醉采用静吸复合麻醉，均采用胸骨正中切口，常规取左乳内动脉，同时制备大隐静脉. 所有患者均在手术中行桥血管血流定量测定，确认每根桥血流满意. 分别在术前2 h，术后2，6，24 h采集患者动脉血5 mL，不加任何抗凝剂，立即3000 r/min离心15 min，血清置于-70℃冰箱保存，统一进行心肌损伤标志物的测定. 心肌肌钙蛋白（cTnⅠ）：ELISA法测定；肌酸磷酸激酶（CK?MB）：OlymPus AU1000全自动生化分析仪测定. 数据均以x±s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析. P<0.05为有统计学意义.

    2结果

两组年龄、性别、病种、病程无显著性差异（P>0.05）. 手术经过顺利，无死亡病例. 两组搭桥支数无显著性差异（3.3±0.8 vs 3.2±0.7, P>0.05）. 手术时间非体外循环组显著短于体外循环组（246.5±42.2 vs 198.8±64.4, P<0.05）. 术前两组CK?MB和cTnⅠ含量无显著性差异（P>0.05）. 与术前相比，两组术后2，6和24 h CK?MB及cTnⅠ含量均显著提高（P<0.05）. 非体外循环组术后2，6和24 h CK?MB及cTnⅠ含量均显著低于体外循环组（P<0.05，表1）.表1两组CABG手术前后CK?MB和cTnⅠ含量比较项目

    3讨论

冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting, CABG)目前被认为是冠心病三支病变或左主干病变的标准方法［2-3］. 心脏手术中如何减轻心肌损害，一直是心脏外科焦点之一［4］. 术中冠状动脉血流中断后，心肌即遭受缺血缺氧而引起心肌损伤；当冠状动脉血流恢复早期，产生心肌再灌注损伤，心肌钙的摄取明显增加，细胞内ATP的浓度显著下降，可导致心肌超微结构的改变，从而进一步加重心脏损害. cTnI是诊断心肌损伤敏感性及特异性很高的指标，它主要存在于心肌中，是肌钙蛋白一原肌凝蛋白调节复合物中的抑制蛋白，调节肌纤蛋白与肌凝蛋白的相互作用. 绝大多数正常人cTnI不能测出. 当心肌缺血时迅速释放人血，数小时可达峰值. 电镜下心肌细胞超微结构的变化与血清cTnI的浓度显著相关，cTnI可以从微观反映心肌损伤的情况［5］. CK?MB来源于心肌，其水平的升高常与急性心肌梗死的细胞死亡和损伤密切相关，故血清中CK?MB的定量检测常被用作诊断心肌细胞损害的辅助手段［6］.

    本研究结果显示，与术前相比，两组术后2，6和24 h CK?MB及cTnⅠ含量均显著提高（P<0.05）；非体外循环组术后2,6和24 h CK?MBt及cTnⅠ含量均显著低于体外循环组（P<0.05）. 这说明两种手术方式均对心肌有损伤，但与体外循环停跳冠脉搭桥手术相比，非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥手术对心肌的损伤较轻.

【】
  ［1］ Natasha EK, Anthony DS, Rebecca M, et al. A randomized comparison of off?pump and on?pumpmultivessel coronary?attery bypass surgery［J］. N Engl J Med，2004，350(1)：21-28.

［2］ Hofman SN, Tenbrook JA, Wolf MP, et al. A meta?analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty：One?to?eight?year outcomes［J］. J Am Coll Cardiol，2003，41(8)：1293-1304.

［3］ Serm YS, Ong AT, Herwerden AIL, et al. Five year out?comes after eroronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease:the final analysis of the arterial revascularization therapies study(ARTS)randomizedIrial［J］. J Am Coll Cardiol，2005，46(6)：575-581.

［4］ 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外［M］. 6版.北京：人民卫生出版社，2005:1633.

［5］ Vazquez?Jimenez JF, Liakopoulos OJ, Qing M, et al. Tumor necrosisfactor?alpha and troponin I release in porcine cardiac lymph and coronary sinus blood before and after cardiopulmonary bypass［J］. Lymphology，2002，35(3)：105-113.

［6］ Takeda S, Nakanishi K, Ikezaki H, et al. Cardiac maker responses to coronary artery bypass grafting surgery witII cardiopolmonary bypass and aortic cross?damping［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth，2002，16(4)：421-425.