腔内隔绝术治疗急性期主动脉夹层30例
【关键词】 主动脉夹层动脉瘤 带膜支架 腔内隔绝术
1对象和方法
1.1对象2002?04/2006?05我院收治Stanford B型主动脉夹层30（男21，女9）例，年龄35～70（平均50±4）岁. 病史均小于2 wk，初发临床表现为胸痛及后背部疼痛，均合并原发性高血压（Ⅲ期）及动脉粥样硬化病史1～10 a. 行彩色多普勒、CT血管成像（CTA）或磁共振动脉显像（MRI），术中数字减影动脉造影术（DSA）明确诊断. 术前控制血压在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心率85次/min以下，适当镇静止痛通便等处理.
1.2方法患者取平卧位，全身麻醉13例，其他局麻下手术，1例局麻不能配合后改全麻. 24例先行左侧肱动脉穿刺，置入5 F带刻度猪尾导管经左锁骨下动脉至升主动脉，6例患者直接股动脉穿刺造影，确认内膜破口位置、夹层撕裂范围、真腔或假腔、远侧有无破口等. 根据造影情况选择一侧腹股沟作纵（横）行切口，显露股动脉. 穿刺该侧股动脉引入普通猪尾导管至升主动脉. 再行主动脉造影，证实从股动脉引入的猪尾导管在真腔，将超硬导丝引入升主动脉，定位标志内膜破口位置. 肝素化后，借助超硬导丝将适合口径的带膜支架推送装置送至主动脉弓降部. 根据造影图像调节带膜支架需释放位置. 将收缩压降至80 mmHg左右，逐步后撤带膜支架装置的外鞘，此时可见带膜支架逐步张开，最后支撑在主动脉内. 再次造影评价带膜支架封堵情况. 术后控制血压心率等如术前，观察重要脏器供血情况，卧床休息1 wk，给予抗炎和对症.
2结果
释放成功29例，因内膜逆行撕裂致主动脉成角输送器植入困难而中转手术1例. 脑并发症死亡2例；并发内漏3例，再释放附加支架(Cuff)1只成功封堵1例. Ⅲ 型内漏2例，术后1 mo复查内漏闭合；造影有2个或多个破口13例，远端破口因解剖位置特殊或原因旷置处理. 术后1～3 mo复查CT 显示支架无移位及扭转，动脉瘤腔无增大，恢复良好， 远端破裂口有10例自行闭合，3例少量血液返流.
3讨论
胸主动脉夹层瘤患者可根据其胸背部疼痛病史、体征、超声心动图、CT、MRI或EBCT等检查明确诊断，近年来应用的 16排CT和双源 64排 CT对主动脉夹层瘤的诊断具有极为重要的意义［1］.
覆膜支架血管腔内隔绝术急性 Stanford B型主动脉夹层的主要原理是利用支架的弹性扩张力将人工血管无缝合固定于病变动脉两端的正常动脉壁,通过封闭夹层裂口而使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝,达到预防或治疗夹层破裂的目的，可达到与手术置换血管相似的效果［2］.
Stanford B型夹层急性期因血管壁炎症水肿明显，传送带膜支架的过程中易损伤血管壁，使裂口扩大或形成新的裂口及主动脉的逆行撕裂. 但近年来有学者倾向于急性期的腔内修复，认为良好的腔内修复对于急性夹层而言，更容易取得良好的远期效果. 报道中逆行撕裂的发生率很低［3］. 本组急性主动脉夹层 Stanford B型 (发病至手术时间均在2 wk内)，在控制血压、心率和药物治疗时, 施行了主动脉腔内隔绝术. 近期效果良好，支持上述观点.
本组因脑部并发症死亡2例，该2例均是夹层破口位置较高，支架覆盖了锁骨下动脉. 随着介入技术的，现在部分临床中心对于破口位置距 LSA开口<1.5 cm的 DebakeyⅢ型主动脉夹层也放置支架，但这需要同时封闭左锁骨下动脉开口，我们认为该操作应慎重，建议先作椎动脉造影,如为左椎动脉优势者，则应同期行动脉旁路术. Wang等［4］报道使用分支型主动脉弓部支架治疗破口靠近左锁骨下动脉的患者，认为该分支型支架安全、有效的. 但效果仍需要长期的随访观察. 防止内漏发生，主要在于对夹层开口的准确判断和移植物的精确定位. 大部分轻微内漏可自行栓塞闭合. 如内漏、返流量较大或持续存在，且瘤体有增大之势者,则应予以治疗.
急性期手术更加强调：释放血管时良好的血压，良好固定，操作轻柔精细，准确测量各项参数，准确标记和定位，麻醉选择因人而易. 总之，作为一项新的治疗手段，其手术指征、时机、操作等有待进一步规范，其远期疗效还有待进一步临床验证.
【文献】
［1］ 张宗军,卢光明.双源 CT及其临床应用 ［J］.医学研究生学报, 2007,20（4）:416-418.
［2］ 许尚栋,黄方炯,李志忠,等. 覆膜支架主动脉腔内修复治疗主动脉夹层 78例 ［J ］. 中华胸心血管外科杂志, 2006, 22 （3）:149-151.
［3］ Hutschala D,Fleck T,Czerny M, et al.Endolumninal stent?graft placement in patients with acute aortic dissection type B［J］.Eur J Cardiothorac Surg, 2002,21(6):964-969.
［4］ Wang ZG, Li C. Single branch endograft for treating stanford type Baortic dissectionswith entry tears in proximity to the left subclavianartery［J ］. J Endovasc Ther, 2005, 12 （5）:588-593.
