D?二聚体检测在深静脉血栓诊断中的临床价值
【摘要】 深静脉血栓是中风后恢复期的发病率和死亡率的主要原因之一。此研究主要是调查中风恢复期病人血浆D?二聚体检测对于诊断深静脉血栓的特异性、阴性预测值以及性。［方法］用D?二聚体浊度法分析109例因近期局部出血或缺血导致的中风后长期卧床恢复期患者血浆样本。病人在24小时内血管彩色多普勒超声检查。［结果］血管彩色多普勒超声检查有5例患者有深静脉血栓形成。以500ug/L作为D?二聚体的cut?off值分类患者是否有深静脉血栓形成的敏感性100%，特异性89%，阳性预报值31%，阴性预报值100%。［结论］血浆D?二聚体含量测定在排除诊断深静脉血栓形成中有非常好的有效性以及可接受的特异性。
【关键词】 中风康复；深静脉血栓；D?二聚体检测
Abstract: ［Objective］ Venous thromboembolism is a leading cause of morbidity and mortality during the acute recovery period after stroke. This study investigated the utility of plasma D?dimer level as a diagnostic test for deep vein thrombosis (DVT) in patients hospitalized for stroke rehabilitation. ［Methods］Plasma samples were drawn from 109 nonambulatory rehabilitation patients with recent ischemic or hemorrhagic stroke and assayed for D?dimer with D?Dimer PLUS method. Samples were drawn within 24 hours of venous duplex ultrasound (VDU) screening for DVT. ［Results］Five of 105 patients had DVT identified by VDU scan. The optimal cut point for predicting DVT was D?dimer 500ug/L, resulting in 100% sensitivity, 89% specificity, 31% positive predictive value, and 100% negative predictive value. ［Conclusion］Plasma D?dimer level is a simple and inexpensive screening test for DVT during stroke rehabilitation.
Key words： rehabilitation；venous thrombosis； D?dimer
深静脉血栓形成是急性中风后常见而又严重的并发症，是急性恢复期引起发病和死亡的主要原因之一。肢体麻痹、身体的相对固定、以及血液的高凝都是引起深静脉血栓的重要因素。具报道，中风患者如果没有接受早期的预防，比如早期的挪动身体、皮下注射肝素等方法深静脉血栓的发病率是23%～75%，甚至接受预防的患者其深静脉血栓的发病率还有2%～22%［1］。中风患者在入院时发现隐匿性深静脉血栓高达33%，其中11%患者在康复护理中深静脉血栓形成还在继续［2］。可能因为预防方法的失败，因此深静脉血栓形成的早期诊断在防止呼吸压迫或 肺动脉栓塞致死是非常关键的。
对于诊断深静脉血栓其临床症状和体征并不十分可靠，静脉造影术虽然是金标准但其具有侵害性而且比较昂贵，血管彩色多普勒超声检查是一种安全的非侵害性的可选择方法但由于其检查费用高而且需要经验丰富的工作人员。
D?二聚体是血栓形成过程中产生的交联的纤维蛋白降解产物，其水平的提高是继发性纤溶发生的一种提示，也许是静脉血栓形成、动脉血栓形成、DIC、癌症以及创伤（包括外伤）等等。因此，D?二聚体检测阳性并不能预测特异性疾病，而只能说明患者已经历过或正在发生血凝和纤溶过程。相反，D?二聚体检测阴性就可以排除这些病理生理过程。这在疑似深静脉血栓形成的诊断中是非常有用的。Bounameaux［3］等报道与静脉造影比较血浆D?二聚体检测诊断可疑深静脉血栓其敏感性是97%特异性为47%。类似的研究在中风后康复期导致深静脉血栓形成还未见报道。
本研究的目的是评价血浆D?二聚体检测在急性中风康复期深静脉血栓形成中与血管彩色多普勒超声筛选是否具有一致性。
1 材料
1.1 一般资料
本组患者来自浙江中医药大学附属第一神经科中风康复中的住院患者，经临床检查以及CT 或 MRI 扫描确诊患者有急性（小于3个月）的中风后局部缺血或出血。长期卧床或行走〈100米，疑似深静脉血栓形成者。
1.2 试剂和仪器
system CA7000全自动血凝仪以及D?二聚体 PLUS试剂盒。
2 诊断方法
所有的研究患者在住院康复期都行血管彩色多普勒超声检查以及血标本的D?二聚体检测。在血管彩色多普勒超声检查24h内，每位患者真空抽血，将枸橼酸钠（0.11mol/L）1份与9份静脉全血混匀，避免气泡产生。标本3000rpm离心10分钟取血浆上机检测。检验医师并不知道临床诊断。
3 结果
以试剂说明的500ug/L 作为D?二聚体cut?off值判定患者是否有深静脉血栓形成。这模式可以预示D?二聚体值 500 ug/L 的患者无深静脉血栓，D?二聚体值>500ug/L 的患者有深静脉血栓形成。以500ug/L作为D?二聚体的cut?off值与血管多普勒扫描相比其分类的敏感性100%，特异性89%，阳性预报值31%，阴性预报值100%，见表1。表1 500ug/L作为D?二聚体的医学决定水平与血管彩色多普勒超声检查比较（略）
4 讨论
中风恢复过程中的并发症不仅会打断整个康复过程相反地还会影响功能性结果。肺动脉栓塞是中风康复期的最常见的死亡原因之一［4］。预防肺动脉栓塞主要是合理的预防、早期检测和深静脉血栓发生。目前，深静脉血栓在临床上并没有典型的症状和体征，静脉造影术因其伤害性较大不能用于常规筛选。血管彩色多普勒超声检查是较好的筛选方法静脉造影术其敏感性93%-95%特异性96%-100%［5］，但其技术复杂、昂贵、而且在晚上和周末不方便使用。血浆D?二聚体检测无伤害性而且还有额外的优点—操作简单又。
正如假设那样，静脉置管导致的深静脉血栓患者的血浆D?二聚体水平大大升高。参考血管彩色多普勒超声检查D?二聚体值 500 ug/L 可以排除深静脉血栓；然而当D?二聚体值>500ug/L时进一步用血管彩色多普勒超声检查或者静脉造影术证实深静脉血栓是必要的。
临床使用D?二聚体免疫分析可以使疑似深静脉血栓的患者的检查费用大大降低。目前，D?二聚体的检验费用是50元，然而血管彩色多普勒超声检查费用是单一部位68元，而中风患者往往需要检查多个部位，检查的费用相对较高。在疑似深静脉血栓的研究对象中75%单用D?二聚体检测就可以排除，大大降低了患者的费用。
我们的研究结果在特异性方面与报道略有不同，可能与调查的病例数尚不够有关，我们期待在今后的工作中继续这方面的研究。据报道［6］，与血管彩色多普勒超声检查比较血浆D?二聚体检测其敏感性92%～100%特异性21%～51%。总之，血浆D?二聚体水平检测是一个敏感性好而特异性还可接受的指标。
D?二聚体指标的特异性不够主要表现在外伤、 手术、 还有较严重的疾病也可见。肺栓塞、弥漫性血管内凝血中也发现D?二聚体水平升高。目前，我们的研究主要集中在中风康复过程中疑似深静脉血栓形成患者，对于D?二聚体的低特异性进一步的解释是无症状的深静脉血栓患者，血管彩色多普勒超声检查对于无症状者其敏感性〈70%［7］，这就有可能导致疑似深静脉血栓患者血管彩色多普勒超声检查阴性，而D?二聚体检测水平呈现高水平。
总之，我们可以得出在静脉置管导致的深静脉血栓的排除诊断中D?二聚体免疫分析是简单、性价比有效的初筛工具。对于那些缺乏血管彩色多普勒超声以及静脉造影术的医疗机构，D?二聚体检测是非常有价值的。临床应把D?二聚体检测作为深静脉血栓形成诊断中的其中一初始筛选方法。
【参考】
［1］McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ. Low?dose heparin as a prophylaxis against deep?vein thrombosis after acute stroke［J］. Lancet,1977，11:800?801.
［2］Oczkowski WJ, Ginsberg JS, Shin A, Panju A. Venous thromboembolism in patients undergoing rehabilitation for stroke［J］. Arch Phys Med Rehabil,1992，73:712?716.
［3］Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D?dimer as diagnostic aid in suspected thromboembolism: an overview［J］. Thromb Haemost, 1994，71:1?6.
［4］Bounds JV, Wiebers DO, Whisnant JP, Okazaki H. Mechanisms and timing of deaths from cerebral infarction［J］. Stroke,1981，12:474?477.
［5］White RH, McGahan JP, Daschbach MM, Hartling RP. Diagnosis of deep?vein thrombosis using duplex ultrasound［J］. Ann Intern Med.,1989,111:297?304.
［6］Boneu B, Bes G, Pelzer H, Sie P, Boccalon H. D?dimers, thrombin antithrombin III complexes and prothrombin fragments 1+2: diagnostic value in clinically suspected deep vein thrombosis［J］. Thromb Haemost., 1991，65:28?32.
［7］Jongbloets LM, Lensing AW, Kooperman MM, Buller HR, ten Cate JW. Limitations of compression ultrasound for the detection of symptomless postoperative deep vein thrombosis［J］. Lancet, 1994，343:1142?1144.
