局部晚期鼻咽癌舌脉变化与治疗疗效分析

                   作者：郭建新 娄鹏荣 陶庆松 徐正阳 陈俊 王锡恩   

【摘要】  　　［目的］ 舌脉异常与恶性肿瘤的和预后有相关性，放疗配以化疗是治疗局部晚期鼻咽癌可能根治的有效方法，但是仍有较大部分患者出现局部复发以及远处转移，通过研究舌脉的变化探讨局部晚期鼻咽癌治疗预后因素。［方法］将68例进入同步根治性放化疗的局部晚期鼻咽癌分为舌脉正常组A组和舌脉异常组B组，采用常规放疗技术，放疗第一天开始同步PF 方案化疗二周期，放疗后二周开始辅助化疗二周期，隔28天一周期。［结果］ A组、B组五年生存率分别为51?3％、47?7％，组间差别无统计学意义；A组、B组五年无远处转移率分别为75?2％、60?5％，A组显著高于B组（P<0?05）。［结论］舌脉是否异常对局部晚期鼻咽癌病人的五年生存率无显著影响，但可能对无远处转移率有影响。提示舌脉变化可作为鼻咽癌病人是否易发生远处转移的指标之一。

【关键词】  鼻咽癌 舌脉 同步放化疗

　　Abstract: ［Objective］ The abnormity of glossal venation was always correlative with the therapy and prognosis of carcinoma. For locally advanced nasopharyngeal carcinoma, radiotherapy combined with chemotherapy is the potent radical method, but loco?regional recurrence and distant metastasis occur in many patients. This study wants to discuss the prognosis of treatment by observing the change of glossal venation. ［Methods］ 68 patients with locally nasopharyngeal carcinoma who received concurrent chemoradiotherapy were divided into two arms: normal glossal venation (arm A) and abnormal glossal venation (arm B). All patients were received conventional radiotherapy, and chemotherapy (cisplatin/fluorouracil) was given concurrently, after two weeks of radiotherapy, patients were received two cycles chemotherapy again. The 5?year overall survival rates and free distant metastases rate were observed.［Results］ The 5?year overall survival rates were 51?3% for arm A and 47?7% for arm B, no significant difference in two arms; the 5?year free distant metastases rate in arm A was 75?2%, compared with 60?5% in arm B (P<0?05). ［Conclusion］ The glossal venation abnormal or not was no significant effect in 5?year overall survival rate of patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma, but can affect the free distant metastases rate of them possibly. It suggested that the change of glossal venation of patients with NPC would be one of indexes to estimate the distant metastases.

　　Key words:nasopharyngeal carcinoma;tongue vein;concurrent radiotherapy and chemico?therapy
   
　　局部晚期鼻咽癌虽通过放疗和化疗的综合应用，5年生存率仍徘徊在25%~50％，局部晚期鼻咽癌患者预后差的主要原因是肿瘤局部未控复发及远处转移，其中局部未控复发占34％，远处转移占45％, 临床治疗过程中这就需要一直观指标能对整体治疗疗效作出初步判断和改进治疗方法，舌脉变化观察系中医传统四诊中重要内容，与癌症的关系和预后有相关性，本文观察68例局部晚期鼻咽癌舌脉变化与治疗疗效，现报道如下。

　　1  材料和方法

　　1?1  入选条件  1997年8月~2001年8月68例进入同步放化疗的局部晚期鼻咽癌，治疗前病理证实为低分化鳞癌，既往无放疗和化疗史，入组前患者查B超、胸片及`骨ECT排除远处转移，行鼻咽部MRI确定鼻咽癌局部病灶情况，颈部淋巴结以体检为主配以MRI检查结果，如MRI上符合以下条件之一：淋巴结大小>1CM;中间有液化；小淋巴结成串皆考虑为转移淋巴结，按92福州分期确定III/IVa期，KPS评分>80分。舌脉变化是受检者在光线下，自然伸舌，时间不超过3秒，由二位放疗科医师和一名中医师按照全国癌症中医诊断协作组的标准和要求进行确定：正常：舌下2条静脉隐现于舌下，整条舌下静脉无扭曲、怒张，颜色淡紫。异常(+)：主干饱满，轻度弯曲，颜色红紫,异常(?)：主干直径增粗较明显，轻度弯曲，颜色青紫。异常(?)：主干饱满，曲张明显，颜色紫黑，外带有粗支状分枝或鱼子酱刺［1］，每例患者以治疗前、中、后3次检查结果决定临床观察分组。

　　1?2  一般资料  68例局部晚期鼻咽癌分为A组（舌脉正常组）和B组（舌脉异常组），两组资料，无统计学上差异。

　　1?3  治疗方法  A组、B组全部进入同步放化疗，具体治疗方法：先行面颈联合野和下颈部切线野常规分割放疗DT3600CGY/18F 6MV X 线后，分为①鼻咽癌颅底未侵犯的患者为二耳前野＋鼻前野放疗加量DT2400CGY/12F 6MV X线，②鼻咽癌颅底侵犯，则二耳前野放疗加量DT2400CGY/12 F 6MV X线，颅底野加量DT400 CGY/2 F 6MV X线，上颈部先大野9MEV-12MEV线加量DT2000CGY/11F，再缩野淋巴结阳性区域加量DT1000CGY/6F，下颈部亦先大野9MEV-12MEV电子线加量DT1800CGY/11F，再缩野淋巴结阳性区域加量DT1200CGY/7F，放疗的第1天、第29天加用DDP40mg d1-3＋CF 200 d1-3＋5-Fu 500mg d1-3，放疗结束后一周开始继续二疗程的DDP40mg d1-3＋CF 200 d1-3＋5-Fu 750mg d1-3，放化疗后三月复查鼻咽部及颈部MRI，鼻咽部控制而颈部肿块>3CM，穿刺证实有癌行同侧颈部清扫术。

　　1?4  观察指标  无远处转移率；5年生存率。

　　1?5  统计方法  利用SPSS13?0软件，Kaplan-Meier方法总生存率、无远处转移生存率，Logrank法检验组间差异。

　　2  结果

　　2?1  随访  结束后至6个月内每2~3月复查1次，疗后6月~48月每3月复查1次，治疗后第6月及每年必要时进行胸片、腹部B超和头颈部MRI，有远处转移可疑者进行胸腹部CT和骨ECT检查，截至2006年8月，A组患者2例失访（1例出院后失访，1例患者随访44月), 随访率93?9%；B组患者3例失访（1例出院后失访，1例随访44月，1例患者48月），随访率91?2%。

　　2?2  5年生存率和5年无远处转移率  5年生存率A组51?3％，B组47?7％（P值0?526），A组和B组差异无显著性意义；5年无远处转移率A组75?2％B组60?5%。（P值0?033），A组和B组差异有显著性意义（见图1）。

　　图1  5年生存率和无远处转移率(略)

　　2?3  死亡原因：截止2006?8，A组33例患者中出现17例死亡，其中因远处转移引起的死亡为8例，占 47％；B组34例患者中出现21例死亡，其中因远处转移引起的死亡为14例，占67％。

　　3  讨论

　　舌脉的研究是新的课题，在临床上肿瘤西医治疗迅速的同时未引起足够的重视，研究报道较少，对疾病的进行舌脉观察分析缺乏，本文通过临床的观察来探讨临床治疗的可能改进。恶性肿瘤引起机体血液的高凝状态，目前认为有2种主要机制：1种是肿瘤细胞产生组织因子，该组织因子与因子Ⅶ一起组成有效的促凝因子，通过外源性凝血途径，直接激活因子x。另一种是肿瘤细胞表达出一特殊的、不依赖于组织因子与因子Ⅶ而直接激活因子x的酶，称为癌促凝素。在此2种主要机制的作用下，导致血液中纤维蛋白、纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物升高，而表现血液高凝状态［2］，在凝血酶作用下形成纤维蛋白聚体；与血小板膜上受体结合导致血小板活化和聚集等，从而导致高凝状态的加剧。血液流变学表现出的血液处于浓、黏、聚、凝的“高凝状态”，被认为是微观血瘀证的表现之一，从医学微循环角度看来，血瘀乃是一个与微循环障碍有联系的病理过程，有人提出血淤即血液循环尤其是微循环的障碍。微循环异常主要表现为流态改变：断线流、线粒流和白细胞聚集，血液偏暗。通过解剖平时观察的舌脉是舌下神经伴行静脉的属支舌深静脉、舌尖静脉，舌组织微循环丰富，毛细血管分布较横纹肌中的骨骼肌还多，机体血液循环的瘀畅和微循环的变化通过舌脉可直观地反映出来［3］。血因子VII相关抗原在血浆中的水平增高常可作为高凝状态的一个敏感指标，有学者报道舌脉异常的患者血中VII相关抗原较舌脉正常的患者有性显著差异，这揭示了舌脉异常患者存在着血液高凝状态及机体微循环异常。血浆黏度增高时，血流速度随之减慢，根据流体力学的原理，血流中体积较小的肿瘤细胞就可能从血管轴心处流向血管壁内不规整的地方，或附着于贴壁血栓上，或进入停滞于血管壁的湍流区内而使肿瘤细胞得以着床，完成肿瘤转移的重要步骤。至今放疗和化疗综合治疗鼻咽癌是当前治疗局部晚期鼻咽癌的主要途径，鼻咽癌的治疗局部控制率较以往有明显的提高，但是远处转移率及生存率仍未明显提高，研究发现远处转移仍是主要死亡原因［4］，本文研究显示死亡原因的结果相同，A组和B组5年生存率差异无显著性意义（P值0?526），但有出现生存率差异的趋势，这可能与本文研究的病例个数较少有关。五年无远处转移率A组和B组差异有显著性意义（P值0?033），显示舌脉异常的鼻咽癌患者易出现原处的转移，而远处转移引起的死亡为鼻咽癌死亡的主要原因，故通过临床上改善舌脉的异常有其意义，通过降低血液黏度，改善异常的血液流变学的指标有可能减少甚至阻止恶性肿瘤的血道播散，提高患者的生存质量，并希望达到延长生存时间，在临床如何配合应用活血化瘀治疗仍需要进一步的研究探讨。

【】
  　　［1］ 张伦，陈锐操.肺癌舌象临床研兜［J］.新中医，1987,19(7)：34.

　　［2］ MurryJC.肿瘤的凝血异常［J］.国外医学·肿瘤学分册，1993，19（3）：163.

　　［3］ 何尚宽，王兴海.舌脉诊和舌瓣外科有关的动脉形态学研究［J］.临床解剖学杂志，1996，14（1）：8.

　　［4］ 张有望，缪毓玉.鼻咽癌.见：汤钊猷，主编.现在肿瘤学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000:654.