超声引导下局部注射MTX治疗有心搏异位妊娠的疗效分析
【摘要】 ［目的］研究超声引导下局部注射MTX有心搏异位妊娠的疗效。［方法］25例有胎心搏动的异位妊娠位研究组，以43例无胎心搏动的异位妊娠为对照组，研究组采用阴道超声引导下局部注射MTX同时结合全身用药，对照组仅全身治疗肌肉注射MTX。［结果］研究组与对照组治疗成功率无显著性差异。而研究组治疗前血HCG明显高于对照组。［结论］对有胎心搏动的异位妊娠，超声引导下局部注射MTX结合全身用药疗效较好。
【关键词】 胎心搏动 异位妊娠 MTX注射 药物治疗 疗效分析
Abstract：［Objective］ To investigate an effective drug therapy for ectopic pregnancy with fetal cardiac activity.［Method］ The study group included 25 patients with ectopic pregnancy and fetal cardiac activity，treated by combined local sonographically guided and systemic injection of methotrexate.The outcome of these patients was compared with the outcome of 43 patients who had ectopic pregnancy without fetal cardiac activity and were being treated only by systemic injection of methotrexate.［Result］ There was no significant difference between the two groups comparing the success rate.Conversely，the initial HCG in study group was significantly higher than that in control group.［Conclusion］ The combined local sonographically guided and systemic injection of methotrexate is associated with a successful outcome in patients with ectopic pregnancy and fetal cardiac activity.
Key words：ectopic pregnancy with fetal cardiac activity；drug therapy
氨甲喋呤（MTX）治疗未破裂异位妊娠近年来已广泛应用于临床。为探索有胎心搏动的异位妊娠在超声引导下局部注射MTX结合全身用药的治疗效果，对15例有心搏的异位妊娠患者采用超声引导下局部注射MTX并结合全身用药及中药灌肠治疗，取得较好的治疗效果。现报道如下。
1 资料与方法
1?1 病例资料 对本院2000年2月-2005年12月间有胎心搏动的异位妊娠患者为研究组，其中输卵管妊娠22例，宫角妊娠1例，宫颈妊娠2例，年龄21～40岁，孕次1～6次，胎龄6～8周，均经阴道超声确诊。同时以无胎心搏动的异位妊娠43例为对照组。两组生命体征平稳，无腹腔内活动性出血征象，肝肾功能正常，血常规正常。
1?2 方法 研究组：使用美国ATL公司的HDL?300彩色多普勒血液显示仪阴道探头，探头上配有穿刺引导器及穿刺针，患者取截石位，会阴常规消毒后置入阴道探头之穿刺阴道器，超声屏幕上显示子宫区附件区影象，确定病变部位及包块径线，在超声引导下穿刺针刺入包块，抽出孕囊液后缓慢注射MTX2毫升，注射中可见胎心搏动逐渐停止。当日起肌肉注射MTX20毫克，每天１次共5d。对照组：肌肉MTX20毫克每日１次共5d。两组均于第4天，第7天复查血HCG。局部注射后第2天复查B超。每周监测血HCG2次，B超1次，若血HCG下降率小于等于15%则需重复注射MTX20毫克，每天1次，共3d。同时予抗生素预防感染。1周后包块大于3厘米者予中药灌肠。方剂为：当归10g，丹参10g，乳香10g，没药10g，玄胡15g，天花粉25g，三棱30g，莪术30g，桃仁15g，赤芍10g。
1?3 判断标准 根据曹泽毅主编的《中华妇产》有效：治疗后HCG下降至100mIU/ml出院，未转手术治疗。无效：HCG下降不理想或因腹腔内出血增多转手术治疗。
2 结果
研究组前血HCG均大于5000mIU/ml,对照组血HCG平均为1022?65±26?61mIU/ml，有显著差别，但治疗后血HCG下降至正常的天数分别为25?65±10?19d，21?65±9?85d，无显著差异，两组治疗成功率分别为88.0%、86?0%，无显著差异。两组副反应均较小，恶心呕吐研究组占33%，对照组15例，占34%，口腔溃疡研究组占6?6%，对照组占6?8%，骨髓抑制研究组0%，对照组1例占2?3%。 表1 两组疗效比较（略） 表2 两组治疗前后HCG水平及HCG下降至正常的天数（略）
3 讨论
近10年来由于血HCG测定方法灵敏度增加，经阴道超声诊断技术的改进，绝大多数异位妊娠能在早期作出诊断［1］。因此临床上采用非手术治疗早期异位妊娠取得成功。由于有胎心搏动异位妊娠血HCG水平较高，胚胎活力高，易发生破裂，因此许多医生放弃对其进行药物治疗。我们认为经阴道超声引导下行MTX局部直接注射给药，药物局部浓度高，起效迅速，而且穿刺时在B超监护下抽取囊液使局部张力降低，注射药物后超声下见胎心搏动消失，使异位妊娠的胚胎活力下降，避免发生异位妊娠破裂。研究组2例中断治疗者均为宫颈妊娠，经药物治疗后血HCG下降显著，B超提示胚胎死亡，包块内血流极少而行清宫术，术中未发生大出血情况。在异位妊娠的治疗中，由于包块逐渐增大导致继发感染而需手术治疗，也是导致保守治疗失败的一个原因，我们对包块大于3cm的患者在用药后，HCG已下降的基础上，予中药灌肠治疗，方剂中、天花粉有杀胚作用［2］，再加以当归、赤芍、三棱、莪术等药物，活血化瘀及消癥虽然我们积累的病例数还不多，但我们认为有胎心搏动的异位妊娠在做好手术准备及充分瘕以达到消除异位妊娠的包块的治疗效果。虽然我们积累的病例数还不多，但我们认为有胎心搏动的异位妊娠在做好手术准备及充分的家属谈话后，也可尝试MTX药物治疗。特别是有胎心搏动的宫颈妊娠，经阴道超声引导下通过宫颈壁将药物直接注入孕囊内，注药前抽吸囊内液，B超下见胎心搏动消失，结合全身治疗后血HCG下降，B超示胚胎死亡后再在B超监护下行清宫术［3］，避免了直接行人流术而致大出血大致切除子宫。由此可见超声引导下局部注射MTX结合全身治疗对有胎心搏动的异位妊娠不失为一种有效的保守治疗方案。
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1］ 卞度宏.异位妊娠的非手术治疗进展．实用妇产科杂志,2000,16(4):201.
［2］ 洪莉,刘元娇.三联药物治疗未破裂异位妊娠的临床研究.浙江中医学院学报,2003,27(2):20.
［3］ 彭芝兰.宫颈妊娠的诊治进展.中国实用妇科学产科杂志,2000,16(4):205.
