小儿气管异物170例临床分析
作者：梁振源， 洪育明， 吴文源， 林泼水 '
【关键词】 气管疾病； 异物； 外科
小儿气管异物是耳鼻咽喉科较常见的急症之一，应及时取出异物，防止并发症发生。笔者回顾分析2000?2006年收治170例小儿气管异物的临床资料，其临床治疗经验与教训,以期提高诊疗水平。
1临床资料
1.1一般资料170例中，男性98例，女性72例，年龄（2±0.6）岁（8个月～6岁）；其中，<2岁140例，2～6岁30例。发病至治疗时间(2±0.5)d(4 h～2个月)。异物种类：植物类154例（花生90例，葵花籽54例,南瓜子10例），其他物品16例（塑料笔帽6例，骨片8例，气管套管内套管2例）。异物存留部位：声门区6例，总气管28例，右支气管90例，左支气管46例。
1.2方法对异物呛入<3 d者（125例）行急诊手术；>3 d且无明显呼吸困难者,在严密监护下行抗炎、纠正电解质平衡紊乱等治疗后，再行异物取出术。所有病例均在静脉复合全麻下行高频喷射通气或加压通气（加压球通过麻醉导管连接在支气管镜柄端的侧孔上，手术同时加压通气），掌握麻醉深度，术中血氧饱和度保持>90%。对异物活动窒息的病例，紧急气管内插管，加压给氧，待血氧饱和度>90%、血氧储备充足后再行硬性支气管镜检查，均顺利取出异物。
1.3结果160例一次手术取出异物；10例因年龄小、体质弱，第一次手术时间较长而终止手术，经抗感染、支持治疗后再次手术取出异物。8例术中出现不同程度的喉痉挛、气管痉挛、心衰表现，术后行预防性气管切开，经及时处理，未出现严重并发症，顺利拔管。
2讨论
2.1早期准确的诊断及术前充分准备小儿气管异物常因阻塞性窒息缺氧并发呼吸、循环衰竭导致死亡，及时、准确的诊断对提高气道异物的治愈率及减少并发症非常重要，临床上主要根据异物吸入病史、典型症状、必要的体格检查、X线、CT检查进行诊断[1]。当患儿症状不典型时，应仔细询问病史及体检。除特殊情况外（如术前进食、水电解质混乱、心衰等），取出异物越早越好，尤其对合并呼吸困难的活动性异物。术前应做好充分的准备，挑选合适的器械，冷光源应有备用灯泡；对术中危险性、手术难度和可能发生的意外有充分的估计，做好应变、急救准备。
2.2正确选择麻醉方式和手术时机呼吸道异物取出术的成败与妥善的麻醉、呼吸道的通畅和充分的供氧有密切的关系。局麻或无麻醉下患儿一般不易合作，且气管镜视野太小、分泌物多等影响操作，容易发生脱落再次形成气管异物。全身麻醉下不保留自主呼吸状态，患儿肌肉松弛[2?3]，充分暴露声门，容易导入支气管镜，减少患儿体力消耗及心理和精神上的创伤，并能改善呼吸功能，减轻支气管刺激性痉挛，降低迷走神经反射性。本组170例采用静脉复合全身麻醉下行高频喷射通气（26例）或加压通气（144例）顺利完成手术。
气管异物的原则是尽早取出异物。对来院时由于异物堵塞已有呼吸、循环衰竭者，应即刻行紧急气管插管，加压供氧；待呼吸、循环衰竭纠正，血氧饱和度>90%，生命体征稳定,再行异物取出术。窒息抢救时间紧,需在3～5 min完成，否则脑复苏困难。
2.3术中操作要领及特殊类型异物取出因患儿对手术的耐受力差，易发生呼吸、心跳骤停，因此操作应准确、快速。手术中，支气管镜应在直达喉镜引导下，充分显露声门，待声门裂松开时迅速、轻柔通过声门，避免刺激声门区而引起喉痉挛导致呼吸心跳骤停。气管内异物常引起窒息，若估计无法迅速取出异物，可暂将异物推入一侧支气管，待窒息缓解后再行取出；对于异物较大、通过声门困难者，可采取“化整为零”的方法分次钳取[4]；异物较大但估计能通过声门者，可将支气管镜尽量靠近异物，钳夹异物后连同气管镜一并取出。
2.4防治围手术期并发症气管支气管异物在救治中及手术后可能发生呼吸困难甚至呼吸停止等严重并发症，如处理不当可危及生命。手术过程不同程度刺激声门，易引起喉水肿、喉痉挛，应及时应用地塞米松，并作好气管切开准备[5?6]。本组8例术中出现不同程度的喉痉挛、气管痉挛、心力衰竭，行气管切开，挽救了生命。由于异物可产生化学性、机械性刺激，易导致分泌物潴留，加之术后苏醒期无咳嗽及吞咽反射，使大量分泌物堵于声门及气管内，其危害性甚至比异物本身更大，因此，异物取出后应及时尽量吸除分泌物。术后不可掉以轻心，应严密监测可能出现的心力衰竭、气胸等并发症。
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