重用赤芍治疗早期重症急性胰腺炎

             作者：朱德增 魏晓 张敏 张文俊 刘岩

【摘要】  　　［目的］探讨重用赤芍早期重症急性胰腺炎的临床疗效。［方法］将符合重症急性胰腺炎诊断标准的52例患者随机分成两组，对照组24例应用常规西医治疗方法，包括：监护、禁食、胃肠减压、生长抑素、抗感染等；治疗组28例在常规治疗的基础上重用赤芍煎剂，予胃管内注入。对比两组症状（腹痛、腹胀等）、体征（压痛、反跳痛、肠鸣音）恢复正常时间，并发症发生率，死亡率，住院天数及住院费用。［结果］治疗组症状缓解时间、体征恢复正常时间与对照组比较明显缩短（P<0.05)；治疗组并发症的发生率、住院天数、住院费用均低于对照组（P<0.05)；两组淀粉酶恢复正常时间、转手术率、病死率比较无统计学差异。［结论］早期重用赤芍治疗重症急性胰腺炎，可尽快改善患者的症状和体征、减少并发症的发生、缩短住院时间、减少治疗费用。

【关键词】  重症急性胰腺炎；赤芍煎剂；中西医结合

　　Abstract：［Objective］ To observe the therapeutic effect of red peony root decoction (RPRD) in treating severe acute pancreatitis (SAP).［Methods］ Fifty?two patients with SAP were randomly divided into two groups. The control group (n=24) was treated with routine treatment (intensive care, fasting, gastrointestinal decompression, somatostatin, antibiotics). The treatment group (n=28) was treated with RPRD and routine treatment. The therapeutic effects were observed in 7 days. Signs and syndromes, complications, mortality, hospitalization period and hospital charges were observed. ［Results］ The treatment group alleviated rapidly signs and syndromes, and there was significantly difference between the two groups(P<0.05). The complication incidence rate, hospitalization period and hospital charges in the treatment group were lower than those in the control group(P<0.05). The amylase level, operation rate and mortality rate of the treatment group were also lower as compared with those of the control group, and there was no statistic difference(P>0.05). ［Conclusion］ Treating SAP with RPRD in early stage may improve signs and syndromes, reduce the complication incidence rate, shorten the hospitalization period, and decrease the total hospital charges.

　　Key words：severe acute pancreatitis (SAP)；red peony root decoction (RPRD)；integrated traditional Chinese with western medicine

    重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的急腹症，其起病急、病情凶险、并发症多、病死率高、疗程长、费用高。随着发病机制研究的进展、影像学的进步、重症监护的加强、手术时机及手术方式的改善、中西医结合治疗的开展，重症急性胰腺炎的病死率明显下降。我们重用赤芍治疗早期重症急性胰腺炎28例，疗效满意，现如下。

　　1  材料和方法

　　1.1  材料

　　1.1.1  重症急性胰腺炎的诊断 

　　所有患者均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组于2003年制订的急性胰腺炎诊治指南（草案）［1］诊断。

　　1.1.2  中医证候辨证标准 

　　参照国家中医药管理局颁布的《中药新药治疗急性胰腺炎的临床指导原则》［2］和高等医药院校《中医诊断学》第5版教材等有关内容，并结合专家临床经验而拟订。分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、胃肠热结证、瘀毒互结证四个证型。

　　1.1.3  纳入病例标准

　　（1）符合以上诊断标准者。（2）年龄在18～75岁之间者。

　　1.1.4  排除病例标准

　　（1）入院时间距发病时间超过72h者、或入院时合并外科情况需要手术或已行外科手术治疗者；（2）合并心肺肝肾和造血系统严重原发性疾病患者；（3）治疗期间自动转院、出院、放弃治疗者。

　　1.1.5  临床资料 

　　52例SAP患者均系本院消化科近1年住院患者，按随机数字表分为两组。赤芍治疗组28例，男17例，女11例，年龄32～71岁，平均49.78岁。常规西医对照组24例，男16例，女8例，年龄20～73岁，平均51.70岁。两组患者的一般情况、临床表现、病情程度和合并的基础疾病及入院时中医证候分类均具有可比性（P>0.05，见表1、表2）。表1  两组患者治疗前一般资料比较（略）注：年龄用t检验，其余用χ2检验，P>0.05表2  两组患者入院第1d中医证候分类比较（略）

　　1.2  方法

　　1.2.1  治疗方法 

　　对照组：执行常规西医药治疗方案，包括：（1）抗休克治疗，维持水电解质平衡；（2）胰腺休息疗法：包括禁食、胃肠减压、使用奥美拉唑和生长抑素等；（3）预防性抗生素应用：主要是针对肠源性革兰氏阴性杆菌，能够通过血胰屏障的抗生素；（4）镇静、解痉、止痛处理；（5）氟康唑预防性抗真菌；（6）营养支持；（7）坏死胰腺组织继发感染者中转手术。治疗组在对照组的基础上，加用赤芍煎剂，有赤芍、红藤、大黄等6味中药组成。予赤芍煎剂150ml，胃管内注入后夹闭胃管60min，2次/日，疗程7d。

　　1.2.2  观察指标
 
　　（1）症状：腹痛、腹胀缓解时间；（2）体征：压痛、反跳痛消失及肠鸣音恢复正常时间；（3）血清淀粉酶恢复正常时间；（4）平均住院日、中转手术率、并发症发生率及死亡率；（5）赤芍合剂应用过程中的不良反应。

　　1.2.3  统计学处理 

　　所有数据均采用SPSS12.0 for Windows作统计学处理。计量资料用 x±s 表示、采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学显著性差异。

　　2  结果

    中医证候的演变，入院第1d、3d、5d，瘀毒互结证分别为13例（25.0%）、40例（76.9%）、43例（82.7%）。（见图1）

    中医能加快改善症状、体征，与对照组比较均有显著意义；血清淀粉酶恢复正常的时间也早于对照组，但差异无统计学意义。（见表3）表3  两组治疗情况比较（略）

    与对照组比较，治疗组并发症发生率明显降低（见表4）。治疗组中有7例发生并发症，包括胰腺假性囊肿3例、胰周脓肿2例、ARDS 1例、急性肾衰1例。对照组中有13例发生并发症，包括胰腺假性囊肿4例、胰周脓肿3例、ARDS 2例、急性肾衰3例、心律不齐和心衰1例。治疗组中转手术3例（2例胰周脓肿、1例假性囊肿并发肠道梗阻），对照组中转手术3例（3例胰周脓肿）。治疗组无死亡病例，对照组死亡3例（严重的感染2例，急性肾衰1例）。表4  两组患者并发症发生率及病死率比较n（略）注：*与对照组比较，P<0.05（χ2检验）

    中医治疗组能明显减少住院天数、降低住院费用。（见表5）表5  两组患者住院天数及住院费用比较（略 ）

　　3  讨论

    对于SAP的治疗，从最初的早期手术治疗，逐步到目前以保守治疗和生命支持，死亡率有所下降，在手术治疗的时机问题上，又提出了“个体化治疗方案”，使SAP的西医治疗趋于多样化［3］。目前国内己达共识，大多数患者可行内科保守治法，内科综合治疗采用中西医结合疗法越来越多，在西医监护、禁食、胃肠减压，应用生长抑素、抗生素等药的基础上，早期应用中药口服和/或灌肠，可使SAP病死率降低［4］。

    医学研究表明［5?6］，SAP的发生与发展不一定或不完全取决于胰酶的自身消化，而与胰腺血流微循环障碍有关，微循环障碍既是SAP发病的始动因素之一，又是引起胰腺出血、坏死等严重病变的促变因子，在SAP的发病过程中，胰腺微循环障碍作为一种持续的损伤机制贯穿于SAP的整个发展过程，并促使SAP由水肿型向出血、坏死型发展。同时，SAP实质上是一种全身性炎症反应综合征，大量促炎细胞因子及炎性介质释放入血，产生氧自由基，形成致炎因子激活的级联及复杂的状互相影响，是引起胰腺病情加重，多器官衰竭以致死亡的重要启动因素和重要基础［7?8］。针对以上环节，寻找出“一举多得”的治疗措施，对SAP治疗很有意义。临床和实验研究已经证实，某些中药具有抑制胰酶、抑制炎症介质、改善微循环、诱导胰腺腺泡细胞凋亡、抑制肠道细菌移位、保护胰外器官、促进胰腺细胞再生等作用。根据辨证结果，以证统法，以法统方，一组配伍得当的中药，可以把活血化瘀、清热解毒、理气通腑等方面的作用融为一体，以发挥整体调节的综合作用。

    值得注意的是，临床上使用常规的禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗炎和对症支持治疗等治疗方法，并不能使多数患者病情得到满意控制，改善微循环障碍成为治疗SAP的一个重要措施［10］。本研究在常规西医治疗基础上，重用赤芍60g，清热凉血、祛瘀止痛为君药，并配伍其他活血药，加强活血散瘀之力；红藤有凉血活血、清热消痈之功，是治疗腹腔内感染之要药；大黄清热解毒、活血通腑，诸药合用，共奏凉血化瘀，清热解毒，消痈止痛，促进消化功能恢复的功效。研究发现［11］，用大黄类药物治疗SAP有效，对胰腺的保护机制可能与降低胰酶、减少炎性介质、保护胰腺细胞、保护胃肠道功能有关。并观察到“早泻早缓解，不泻变严重”的，但仅认识到大黄的泻下作用是不全面的，其活血祛瘀的作用在SAP治疗中具有重要意义，这也是中药多靶点调节的优势所在。

    药理研究从抑制血小板活化聚集、改善血液流变性、抗缺氧、抗自由基损伤、稳定细胞膜、基因和蛋白质调节等方面，阐述和证实赤芍等清热凉血药对热毒血瘀证有确切疗效，而通过调节xPr1、xPr2、xPr3、xPr4、xPr9、xPrl6蛋白点，可能是赤芍治疗热毒血瘀证的疗效的分子基础［12］。同时，活血化瘀药能扩张胰腺组织的血管，改善坏死区域局部微循环和血液流变性，可抑制微血栓形成和炎症介质的释放，增加补体水平和免疫功能，加强网状内皮系统，降低毛细血管的通透性，清除自由基，抗脂质过氧化，并可保护细胞膜，调节组织的修复和再生，对重要脏器的缺血?再灌注损伤有较好的保护作用［13］。

    我们主要的体会是，对于病急病重之证，赤芍用60?100g 的“重剂”方能提高疗效。本研究在常规西医治疗的基础上，重用赤芍治疗早期SAP，中药与西药协同，可提高SAP的治疗效果，降低治疗费用，是值得进一步探索的治疗方案。

【】
  　　［1］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.急性胰腺炎诊治指南（草案）［J］.胰腺病学 2004,4:35?38.

　　［2］国家中医药管理局. 中药新药治疗急性胰腺炎的临床研究指导原则,1993:143?144.
　　
　　［3］张圣道.重症急性胰腺炎“个体化治疗方案”评估［J］.临床外科杂志，2004，12：18?19.

　　［4］刘新民.重症急性胰腺炎中西医结合内科治疗的若干问题浅析［J］.深圳中西医结合杂志，2002，12：193?196.

　　［5］王兴鹏,王国良,巫协宁,等.急性胰腺炎血循环障碍的意义［J］.世界华人消化杂志，1997，5：55?56.

　　［6］田伏洲,黎冬暄.急性胰腺炎重型化的预防［J］.中国实用外科杂志，1999，19：527?527.

　　［7］Wilson PG, Manji M, Neoptolemos JP. Acute pancreatitis as a model of sepsis［J］. J Antimicrob Chemother 1998,41(suppl A):51?63.

　　［8］Mercurio F, Manning AM. Multiple signals converging on NF?kappaB［J］. Curr Opin Cell Biol 1999,11:226?232.

　　［9］张喜平,王英.中药治疗急性胰腺炎的主要机制与作用的实验研究进展［J］.世界华人消化杂志，2006，14：412?416.

　　［10］张喜平,李志军.改善微循环障碍药物在治疗急性胰腺炎中的应用［J］.世界华人消化杂志，2005，13：1867?1871.

　　［11］王婧,阴赪宏,张淑文,等.大黄类药物治疗重症急性胰腺炎的进展［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12：318?320.

　　［12］Xie WG, Ma CX, Shao NS. Preliminary study on change of serum proteome in noxious heat blood stasis syndrome treated by radix Paeoniae rubra［J］. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 2005,25:520?524.

　　［13］韩恩昆,吴咸中.大承气汤和活血清胰汤对重症急性胰腺炎肺损伤治疗的实验研究［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，10：90?92.