常规体外受精失败后ICSI再受精冷冻胚胎复苏分娩1例

【关键词】  受精

    在常规体外受精（IVF）中，国外报道大约10%～20%者完全受精失败［1］，国内有报道［２，3］，大约3%～5%者发生完全受精失败。对这些IVF受精失败的卵母细胞及时补行卵母细胞浆内单精子显微注射（ICSI），可获得临床妊娠，但少有成功分娩报道。我中心地处高海拔地区（2260 m），自2003年开展辅助助孕技术以来于2006年获该地区首例IVF失败后ICSI再受精冷冻胚胎复苏分娩1例，现报道如下。

    患者，女，33岁。因继发不孕症，双侧输卵管阻塞，染色体臂间倒位inv(9),行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。应用长方案促排卵，于前一月经周期黄体期给予GnRHa（促性腺激素释放激素激动剂）1.25 mg肌注降调节，月经周期第2天测血激素LH＜5IU/L，FSH＜5 IU/L，E2＜183pmol/L,B超检查以双侧卵巢无大于1.0cm的卵泡确定降调节达标［４］。月经周期第3天起开始肌肉注射rFSH(Gonal-F,75U/支，瑞士Serono公司)300 IU，每日1次，根据B超检测卵泡发育情况，至少有3个卵泡直径≥18 mm时停用FSH，当晚注射HCG（人绒毛膜促性腺激素）10000 IU，36 h后在阴道B超引导下穿刺取卵，共取得卵母细胞11个。卵母细胞置入含10%SSS的HTF（In Vitro Care,USA）培养液中，置37℃、5%CO2培养箱内4 h后待受精。丈夫手淫法取精，采用上游法制备精子，调整精子浓度［（5×105～10×105）/ml］,常规IVF方法受精，受精后18～20　h剔除卵丘细胞观察受精情况，仅3个卵母细胞为双原核受精卵，其余均为MⅡ期卵母细胞，立即按ICSI程序将8个MⅡ期卵母细胞进行卵胞浆内单精子注射，培养23 h后观察，双原核卵7个，单极体卵1个，继续培养24　h，至取卵术后第3天IVF受精卵获优质胚胎2个，并实施移植，未获妊娠；ICSI再受精卵获优质胚胎4个，均行胚胎冷冻保存，采用慢速冷冻；间隔半年于周期监测排卵并行冻融胚胎移植，采用快速解冻法，解冻4个胚胎，获2个优质胚胎，于移植前行激光胚胎辅助孵化。获临床妊娠，于妊娠34+5周分娩一男婴（体重1950g，出生Apgar评分：8分，唇腭裂畸形Ⅲ°）。

    在辅助生育技术的实施中，对因排卵障碍、子宫内膜异位症等不孕因素为主的病人，只要男方精液质量能达到体外受精标准，均行常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。但时有发生体外受精18 h后无受精或受精率低。IVF受精失败的原因包括精子和卵母细胞本身的缺陷、精-卵结合障碍、卵母细胞激活障碍等，且已有许多学者发现临界质量的精液（密度＜20×106/ml，活力＜40%）能导致IVF受精失败［5，6］，而本例患者IVF受精前精液质量检查：密度15.96×106/ml，活力39.8%，为临界质量精液，是本患者IVF受精率低的主要原因之一。

    ICSI适用于严重少弱精症，睾丸或附睾获取精子的无精子症患者。常规IVF受精失败或受精率低致使不可利用胚胎或可利用胚胎数目下降，同时也降低妊娠机会，补救ICSI可提高卵母细胞受精率，增加可利用胚胎数目，增加妊娠机会。Chen报道［7］补救ICSI的受精率低于同期实施ICSI的受精率为46.3%，IVF受精22 h后实施补施ICSI的妊娠率为5.0%，植入率为1.72%，均显著降低。补救ICSI受精率低可能原因是卵母细胞在体外培养的时间延长致发生老化使其细胞核和细胞质成熟过度，从而影响受精并降低胚胎的发育潜能［8］相关。本例患者补救ICSI 8个卵，受精7个卵，受精率较高，原因可能与取卵日将一些不成熟卵子在培养液中加时培养18～20 h，致卵子进一步成熟有关。

    研究提示ICSI产生的受精卵会出现卵母细胞和精子带来的高比率的细胞遗传明显异常，这可能为ICSI导致的不规则的卵母细胞染色体分离引起，ICSI在显微操作过程中可能损伤细胞骨架，从而改变卵子的超微结构和分子组，最终影响受精卵对冷冻保护剂的反应。［9］有报道称，显微操作不会影响胚胎的冷冻结局，对冻存效果的影响与透明带损伤大小相关［10］。Bongso等［11］研究发现，卵龄越长，细胞遗传异常发生率越高，受精率越低。随着卵龄的增加，正常受精率降低，异常受精率升高，提示卵龄可影响第二极体排出的基本结构，如微丝、纺锤体异常［12］。本例分娩婴儿为唇腭裂畸形Ⅲ°，可能与以上因素相关，且患者本人为inv(9)，是染色体臂间倒位携带者，由于其遗传物质未发生明显增减，可不出现表型效应，但在染色体遗传物质不平衡的细胞中，由于有不同程度的缺失或重复，或造成胎儿畸形，因此对补救ICSI妊娠及有染色体异常者建议行产前基因诊断或移植前诊断。

    有报道［13］认为补救ICSI后胚胎的发育与子宫内膜发育不同步，也是影响妊娠结局的一个因素，但进行胚胎冷冻后，待下一月经周期复苏移植即可解决这个问题；国外报道［14］行补救ICSI的胚胎不与IVF受精的胚胎混合移植；随体外培养时间的延长及胚胎冷冻保存，卵细胞透明带变硬，增加胚胎孵出困难。Morton等［15］建议常规使用人工辅助孵化技术以提高胚胎的种植。本例获成功分娩均采用了冷冻胚胎复苏后辅助孵化移植技术。

    本病例说明对于IVF失败或受精率低的病人，可行补救ICSI。实施冷冻胚胎复苏后辅助孵化移植可能对提高种植率、妊娠率有帮助。

【】
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