磁共振断层血管成像对三叉神经痛病因的诊断价值
【摘要】 目的 探讨磁共振断层血管成像(MRTA)对三叉神经痛(TN)病因诊断的临床应用价值。方法 TN患者45例及健康成人(对照组)20例,行MRTA检查,观察3D?TOF成像序列结合3D?CISS序列中脑桥小脑角池内三叉神经与周围血管的关系,并与手术结果进行盲法对照。结果 TN组患侧神经血管存在接触或压迫41例,健侧存在血管接触或压迫9例,对照组40侧有10侧显示神经血管接触或压迫。TN组患侧神经血管接触或压迫的阳性率与健侧及对照组比较差别有统计学意义(P＜0.05),健侧和对照组的差别无统计学意义(P＞0.05)。MRTA对神经血管接触或压迫的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、约登指数分别为93.75%,81.82%,88.89%,88.24%,90%,5.16,0.077,0.76。 结论 MRTA诊断CPA池内血管接触或压迫敏感度和真实性高,为尽早合理提供客观的影像学依据。
【关键词】 三叉神经痛 磁共振血管血管造影术 诊断
ABSTRACT: Objective To explore the value of MR tomographic angiography(MRTA) in the etiological diagnosis of trigeminal neuralgia(TN). Methods Forty?five patients with TN and 20 healthy controls underwent MRTA. The relationship of the fifth cranial nerve to adjacent vessels was best visualized on the three?dimensional time?of?flight magnetic resonance angiography(3D?TOF MRA), and constructive interference at steady state(CISS?MR) sequences. The results from MRTA were compared with the outcome of MVD. Results Neurovascular contact/compress(NVC) was verified in 41 of 45 symptomatic sides, in 9 of 45 opposite sides and 10 of 40 control sides. The positive rate of NVC in symptomatic sides were significant higher than that in the opposite sides and the control group(P<0.05), no significant difference was found between the opposite sides and the control group(P>0.05). Evaluating the MRTA diagnosis of NVC: the sensitivity rate was 93.75%, the specificity rate was 81.82%, the accuracy rate was 88.89%, the positive predictive value was 88.24%, the negative predictive value was 90%, the positive likelihood ratio was 5.16, the negative likelihood ratio was 0.077, Youden S index was 0.76. Conclusion MRTA demonstrates that neurovascular contact/compress at the root entry zones in cases of TN. These findings were verified at surgery. The specificity and accuracy in diagnosis of NVC by MRTA are high． MRTA can show the anatomical relationship accurately, which is beneficial for clinic treatment.
KEY WORDS: trigeminal neuralgia; neurovascular contact/compression; MRTA
关于三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)的病因和发病机制,学术界尚存争论。目前国际上的研究集中于神经血管接触/压迫(neurovascu larcontact/compression,NVC)学说。笔者应用磁共振断层血管成像三维时间飞越法(three?dimensional time of flight,3D?TOF)结合三维稳态构成干扰序列(three?dimensional constructive interference in steady?state,3D?CISS)显示TN患者的脑桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)池内三叉神经与周围血管的关系,探讨磁共振断层血管成像(MR tomographic angiography,MRTA)对TN病因的诊断价值。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2006年1月-2007年6月笔者神经内科和神经外科TN患者45例,男性24例,女性21例,年龄(44.65±16.34)岁(23～78岁)。原发性TN的诊断标准参照［1］,排除继发性可能。对照组:健康成人20名,男性12例,女性8例,年龄(43.15±12.21)岁(20～60岁)。
1.2 方法
1.2.1 MRTA扫描
磁共振成像检查采用NOVA 1.5T扫描仪(荷兰Philip Intera公司)。应用头部正交线圈。扫描方法:高空间分辨率3D?CISS序列:TR/TE=1 500/250 ms,翻转角度90°,单次信号采集,层厚0.5 mm,矩阵256×256,扫描视野120 mm。3D?TOF序列:TR/TE=23/6.9 ms,翻转角度20°,单次信号采集,层厚0.7 mm,矩阵304×512,扫描视野160 mm。快速梯度回波3D?FFE序列:TR/TE=25/4.6 ms,翻转角度30°,单次信号采集,层厚0.7 mm,矩阵208×256,扫描视野150 mm。
1.2.2 图像分析
在2层以上的横断图像上显示神经血管接触被确诊为压迫或接触,1个层面上显示则诊断为神经血管可疑接触,将压迫或接触和可疑接触都定位阳性。反之在任一层面未见接触定位阴性。对相应的血管压迫用最大密度投影法(maxiumin tensity projection,MIP)重建显示。
1.2.3 显微手术结果判断标准
参照吕福林法神经血管关系分型标准[2]:无接触型:血管与神经无接触;接触型:血管与神经有接触,但神经上无痕迹;压迫型:神经上有被血管压迫的沟或移位;粘连包绕型:神经与血管被粘连包绕在一起;贯穿型:血管贯穿通过神经束。将无接触型定为阴性,其他型定为阳性。对放射科医师和临床医师实行双盲。
1.3 统计学处理
χ2检验分析TN患者患侧和健侧、TN组和对照组组间差别。MRTA结果与金标准手术结果行对照分析,评价指标包括敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、似然比和约登指数。
2 结 果
2.1 影像学变化
45例TN患者中MRTA显示患侧三叉神经存在血管接触或压迫41例,健侧存在血管接触或压迫9例(典型病例见图1),对照组中40侧有10侧显示有神经血管接触。TN组患侧与健侧神经血管接触或压迫的阳性率比较差别均有统计学意义(χ2＝46.08,P<0.05),与对照组比较,TN组患侧的阳性率差别有统计学意义(χ2＝38.56,P<0.05),健侧的阳性率比较差别无统计学意义(χ2＝0.305,P>0.05,表1)。表1 TN患者患侧与健侧及对照组神经与血管关系比较（略）
2.2 手术结果
27例TN患者行微血管减压术(MVD),手术证实血管接触或压迫者15例,其中小脑上动脉压迫者6例,小脑前下动脉压迫者4例,小脑上动脉和小脑前下动脉共同压迫2例,基底动脉、静脉压迫及小脑后下动脉各1例。以手术所见为金标准,MRTA对三叉神经血管接触或压迫的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、约登指数分别为:93.75%,81.82%,88.89%,88.24%,90%,5.16,0.077,0.76。
3 讨 论
3.1 TN发病机制
原发性TN发病机制的诸多学说中,神经血管接触或压迫学说越来越受关注。MVD已成为近年TN的选择[3]。NVC概念认为颅神经出脑干段(root entry zones,REZ)是血管压迫的关键部位。REZ是中枢性和周围性髓鞘交汇处(又称Obsterteiner?Redlich带),长度为0.5～1.0 cm,对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感,过长的血管襻压迫三叉神经产生TN。CPA池内与三叉神经关系密切的血管主要为小脑上动脉、小脑前下动脉、基底动脉、桥脑横静脉或桥静脉。最常压迫三叉神经的血管为小脑上动脉[4]。
3.2 三叉神经血管压迫的影像学检查
MRTA具有良好的软组织分辨力和可多参数成像、多平面扫描等优点,能够清晰显示CPA池结构,成为研究TN的病因的重要手段。TOF法的原理是流动相关增强,指未饱和质子群(血液)流入成像层面形成高信号,而其周围静止组织因受射频脉冲的多次激励而变饱和形成低信号,增加了血流和静态组织间的对比度,能够清晰显示颅神经和血管[5]。3D?CISS序列利用重T2WI的效果突出CSF的信号,从而达到“脑室系统造影”的效果[6]。与其他序列相比,3D?CISS序列成像的神经、血管和脑脊液的对比以及对细微结构的显示最佳。3D?TOF序列与3D?CISS序列具有互补性。
3.3 MRTA对TN病因的诊断价值
本研究采用MRTA 3D?TOF法结合3D?CISS序列显示CPA池内神经和血管,结果提示NVC和TN之间存在密切关系,血管对三叉神经根REZ的接触或压迫是导致TN的重要病因。MRTA诊断灵敏度高,对NVC的阳性检出率特异性较高,在TN患者的NVC诊断中应用价值较高;且具有较高的真实性。MRTA在检测NVC时尚存假阳性和假阴性。造成假阴性原因:(1)MRTA对慢血流的小动脉和静脉以及和成像体积平行的血管显示不理想。通过3D对比剂动态增强血管成像(3D?CE MRA)增强对血流的显示[7]。(2)MRTA由于血管边缘血流缓慢,信号弱,应用MIP重建时背景噪声可使边缘信号模糊,显示血管直径小于实际管径。(3)横断面影像无法完整显示三叉神经走行,而血管可从各个方向压迫三叉神经,若充分观察冠状位、矢状位、斜矢状位可进一步提高阳性率。本研究把可疑接触和接触全部纳入阳性范围,可能增加假阳性率。此外,医师的经验、技术水平也是一个不容忽视的影响因素。相信随着磁共振新技术的不断涌现和图像分辨力、信噪比和对比噪声比的明显提高,诊断的可靠性及真实性必将得到提高。
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