腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠41例
【关键词】 腹腔镜手术 休克 异位妊娠
异位妊娠是妇科的常见病，近年来国内外利用腹腔镜异位妊娠已有较多的报道[1]，但对于休克型异位妊娠因其血流动力学不稳定，能否做腹腔镜手术尚存在争议。1999年1月至2005年12月以来，我们应用腹腔镜治疗休克型异位妊娠41例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例,年龄21～43岁。输卵管破裂40例，卵巢妊娠1例。妊娠部位：输卵管壶腹部17例，峡部19例，间质部4例。异位妊娠诊断依据：超声检查宫内未见妊娠囊且附件区有大小不同包块，盆腔积液，后穹隆穿刺抽出不凝血，血hCG升高。失血性休克的诊断：根据患者神志，有无口渴、烦躁、四肢冰冷、血压下降、脉搏增快、休克指数大于1及实验室检查和腹腔内出血情况进行判断。腹腔内出血量根据实际术中腹腔内取出血量进行估算。
1.2 治疗方法 患者入院后均尽快建立有效的静脉通道，予中心静脉穿刺、积极补充血容量、快速配血、输血等抢救休克的同时行气管插管全麻下手术，术中严密监测血压、心率、氧分压和氧饱和度等指标。在脐上部作第一穿刺点以制造人工气腹，下腹部再作2～3个穿刺孔，使腹腔内压力维持在11～14 mmHg，尽快用大径吸管将大部分血液及血块取出，暴露手术野找出出血部位，以钳夹止血。当腹腔内血液基本吸净后，根据输卵管的破坏程度和患者生育要求、病灶周围有无黏连决定手术方式。行输卵管切开取胚胎术者均在取胚后的输卵管上方局部注射MTX 20 mg。输卵管切开取胚及卵巢部切者术后均随访血hCG至正常，以防持续性异位妊娠的发生。
1.3 手术方式 输卵管切除术32例，输卵管切开取胚术7例，卵巢部分切除术1例，宫角修补术4例，一侧附件切除术1例。同时行对输卵管结扎术4例，盆腔有不同程度黏连行分离17例。
1.4 治疗情况 腹腔内出血量（1773.8±728.6）ml，输血量(785.9±436.2)ml，术中出血(30.4±10.6)ml，手术时间(47.9±9.3)min，住院时间(4.0±2.1)d。并发症情况:皮下气肿1例，1 w后自行消失；皮下瘀斑1例,术后1 w瘀斑逐渐消退，无远期并发症发生。
2 讨论
由于腹腔镜手术对盆腔脏器干扰少，术后恢复快，疼痛轻，住院时间短，无明显疤痕等，已成为治疗异位妊娠，特别是血流动力学稳定的异位妊娠最有价值的治疗手段之一，其近远期的疗效均优于开腹手术。
休克型异位妊娠的腹腔镜手术应注意以下几点：①麻醉的选择。采用全麻气管插管，使气管开放通畅，同时开放静脉，纠酸扩容，保证氧的供应，为抢救休克提供了有利条件及有力措施，且全麻患者腹肌肌松好，操作空间大，有利手术操作。②快速清除盆腔内大量积血，以利快速止血，术中需采用流量10 mm管径吸引器冲洗吸引，不仅可加快抽吸速度，而且可避免吸引器的堵塞。③手术方式的选择，输卵管切除术比输卵管切开取胚术简便，耗时少，止血快。对输卵管破裂的休克患者，如对侧输卵管正常，以切除患侧输卵管为宜。曾有报道输卵管保守性手术治疗后不能提高术后宫内受孕率，而术后生育状况与有无病变侧输卵管的功能关系更为密切[1]。④休克型异位妊娠虽不是腹腔镜手术的禁忌证，但应预防腹腔镜手术的并发症，由于此患者腹腔内出血多，又是急症手术，肠道准备不充分，术中肠管胀气均影响手术操作，因此，术者必须有良好的腹腔镜手术操作技术，而且应认真仔细，防止脏器损伤，并做好随时开腹手术的准备，以便及时处理腹腔镜手术中发生的严重损伤问题。
临床资料已显示腹腔镜手术是治疗异位妊娠的理想手段[2～4]，但对于休克型异位妊娠，很多人认为是腹腔镜手术的禁忌证，仅有少数人认为这种手术是安全可行的。我们应用腹腔镜手术治疗取得了良好的治疗效果，与国内报道一致[5，6]。
【文献】
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