误诊为Crohn病的肠道T细胞淋巴瘤一例临床分析
作者：杨俊文，姚时春，马升高，吴明，韩清锡
【关键词】 肠肿瘤；淋巴瘤，T细胞；Crohn病
肠道T细胞淋巴瘤是一类起源于肠上皮内T淋巴细胞的淋巴瘤， 以往称之为肠道恶性组织细胞增生症，现已明确其来源于T淋巴细胞。该病罕见，临床易误诊误治，现将我院收治的1例作一临床分析，报告如下。
1 临床资料
患者男性，27岁，因“间歇腹痛、便血2个月，加重8 h”收住我院外科。既往曾有“鼻恶性肉芽肿”行放疗。体检：腹股沟可扪及数颗肿大淋巴结，最大约2.0 cm×2.0 cm，肝脾肋下未及，全腹压痛、反跳痛。入院血常规：RBC 4.43×1012，WBC 8.7×1012，L 0.192，N 0.779，PLT 228×109。腹平片示：膈下游离气体。入院诊断：急性腹膜炎原因待查，鼻恶性肉芽肿放疗术后。急诊剖腹探查，术中见腹腔内脓性液约1 000 ml，横结肠近脾曲见 0.5 cm×0.5 cm穿孔，行横结肠造口术。术后CT示：升结肠肠壁增厚。肠镜检查示：升结肠近回盲部多发深溃疡，周围黏膜肉芽样隆起，升结肠外侧缘见瘘口，回肠末端黏膜水肿糜烂。内镜误诊为Crohn病，病理活检诊断肠病型T细胞淋巴瘤IVB期。
2 结果
2．1 病理表现 肠黏膜见溃疡形成。黏膜层、黏膜下层以及肌层有散在分布的瘤细胞浸润，血管呈中心性浸润破坏。肿瘤细胞大小不等，多数为中小型细胞，细胞核为圆形或类圆形，核浓染、扭曲，可见嗜酸性粒细胞。部分细胞体积大，有吞噬现象，偶见多核巨细胞。
2．2 免疫组化染色结果 CD20（+），CD79（+），CD3部分（+），CD7部分（+），CD5少数（+），CD8少数（+），CD56少数（+），CD30部分（+），CD45RO（+），穿孔素（-），CK（-），CD38（+），CD10（-），CyclinD1（-），Ki-67（+）>50%，CD99（-），TdT（-），CD20（-）。
3 讨论
1937年Fairley和Machie首次报道吸收不良脂肪痢与肠道淋巴瘤有关。1978年Isaacson和Wright对18例小肠淋巴瘤患者进行研究，发现肿瘤附近的小肠黏膜有绒毛萎缩和滤泡增生，认为是肠道恶性组织细胞增生症。后来，病变部位发现一些标志T细胞的抗原和编码T细胞受体β链的基因重排，揭示其由T细胞衍生而来。由于该病与乳糜泻相关，1985年Isaacson首先提出肠病相关性T细胞淋巴瘤（enteropathy-associated T cell lymphoma,EATCL）的概念[1]。2001年WHO对淋巴瘤进行新的分类，将其定义为肠病型T细胞淋巴瘤（enteropathic type T-cell lymphoma,ETCL）以及不伴肠病的T细胞淋巴瘤[2]。
肠道T细胞淋巴瘤发病机制目前不清楚，可能和麦胶性肠病、EB病毒感染有关。在欧美国家及中东地区的报道中，肠病型T细胞淋巴瘤多与乳糜泻相关[3]。日本及报道的患者中未见伴有乳糜泻 [4,5]。中国大陆报道的肠道T细胞淋巴瘤33例，仅1例提及与乳糜泻有关，余病例术后病理检查上下切缘正常肠黏膜组织未见乳糜泻相关表现，提示不伴乳糜泻是亚洲国家黄种人群的发病特点。有作者报道国内病例的组织形态及临床表现与鼻型NK/T细胞淋巴瘤相似，相关抗原（CD16、CD56、CD57）、TIA-1高表达，EB病毒检出率高，因而认为我国病例是一组异质性的结外淋巴瘤，部分与鼻NK/T细胞淋巴瘤可能属相同疾病谱系[6,7]。本文病例既往有鼻“恶性肉芽肿”病史，与国内相关研究结论有一致性，但该例患者EB-IgG阴性。西方国家报道的原发性肠道Ｔ细胞淋巴瘤患者男女比例无明显差异，中位年龄为56～60.1岁，常见病变部位为空肠。笔者国内33例患者，男性23例，女性10例，平均年龄为40.8岁。发病部位以回肠末端、回盲部及结肠多发。由于国内病例病变较少发生于空回肠，缺乏乳糜泻表现，加之发病率低，易误诊为Crohn病或肠结核。
原发性肠道Ｔ细胞淋巴瘤影像学表现多样，在消化道钡餐、CT、磁共振成像（MRI）可见肠腔狭窄、肠壁及肠系膜增厚，病变呈节段性，与Crohn病的表现相似。内镜检查，早期表现为多形性、不规则浅溃疡。进一步为裂隙状、深沟样、大片状溃疡，溃疡周围黏膜隆起，溃疡穿透时形成内瘘，与Crohn病内镜下形态相似。国内有作者认为内镜下极少见到病变黏膜充血水肿及渗出等改变，且在疾病任何阶段均无炎性息肉形成，以此作为与Crohn病、肠结核的鉴别点[8]。内镜活检及手术标本病结合免疫组化检查是诊断肠道T细胞淋巴瘤的最终手段。组织学表现一般为：溃疡形成，血管中心性浸润，淋巴上皮损害，大片多灶坏死；淋巴瘤细胞多数为多形性、中小细胞性，核卵圆形、肾形或扭曲不规则，分裂象易见，胞质中等量，弱嗜碱性；可见瘤细胞浸润肠黏膜、腺管以及隐窝，周围有大量的组织细胞和嗜酸性粒细胞[9]。免疫组织化学染色对于诊断肠道T细胞淋巴瘤有很重要的作用，瘤细胞常表达T细胞标记抗原CD3、CD4、CD8、CD45RO，部分还表达NK细胞相关抗原CD56、CD57以及一些细胞毒颗粒相关蛋白TLA-1、穿孔素和粒酶B等[10]；由于各家实验条件不一，所得结果不尽一致，仍需结合组织学检查。
【】
[1] Isaacson PG, Spencer J, O'Connor NT CE, et al. Malignant histiocytosis of the intestine: a T-cell lymphoma[J].Lancet, 1985, 2(8457):688-691.
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[4] Kathoh A, Ohshima K, Kanda M, et al. Gastrointestinal T-cell lymphoma:predominant cyto-toxic phenotypes, including alpha/beta,gama/delta T-cell and natural killer cells[J].Leuk Lymphoma,2000,39(2):97-111.
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