术前肝脾介入疗法在原发性肝癌伴脾亢中应用的临床研究

            作者：黄向华，蒋松琪，李拥军，邵冰峰，江晓晖，高志斌 

【摘要】  目的：研究术前肝脾介入疗法对提高原发性肝癌伴脾亢患者手术切除率的实际效果。方法：观察术前进行肝脾双介入的原发性肝癌伴脾亢患者24例在介入前后白细胞、血小板计数改变情况及介入后成功进行手术治疗的例数。结果：介入后患者白细胞、血小板计数均有上升，上升至正常范围21例，成功进行手术探查24例，肝部分切除18例，合并脾切除15例。结论：术前肝脾双介入疗法方便、安全、有效，能提高肝癌手术切除率，值得临床推广。

【关键词】  原发性肝癌；脾功能亢进；手术；介入

    Clinical research of preoperative intervention of liver and spleen in the primary hepatic carcinoma

    [Abstract]   Objective: To study the practical effects of liver-spleen intervention before operation on the excision rate of primary liver cancer with excessive spleen ability. Methods: There were 24 patients with primary liver cancer and received therapeutics of liver-spleen intervention before operation. Their leucocyte and haematoblast numbers before and after the intervention were observed, and the successful cases were counted. Results: The numbers of leucocyte and haematoblast in patients after the therapeutics both rose. The data of 21 cases were in the normal range. Operation exploration was successfully made in 24 cases. Liver was partly exscinded in 18 cases. Liver in combination spleen was exscinded in 15 cases. Conclusion: Therapeutics of liver-spleen intervention before operation is convenient, safe and effective. It is able to raise excision rate and worthy to be popularized in clinic.

    [Key words]   Primary liver cancer；Excessive spleen ability；Operation; Intervention原发性肝癌是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其病程短、进展迅速，中位生存时间3~6个月。90%以上诊断时已失去手术机会，为了提高肝癌手术的成功率，故探索新的疗法极为重要。我们对2002年4月~2005年8月我院收治的肝癌伴有脾亢准备手术患者24例在进行肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）的同时给予脾动脉部分栓塞术（PSE），对其临床疗效进行分析。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   原发性肝癌合并脾亢患者24例中男16例，女8例；年龄32~74岁，平均48岁。全组病例均经临床生化检查、甲胎蛋白（AFP）、CT、腹部彩超检查，均有可测病灶，并有肝硬化不同程度门静脉高压和脾脏肿大。术前彩超示：脾厚45~70mm，平均56mm。外周血、白细胞、血小板数均低于正常，白细胞平均值为2.8×109/L，血小板为42.8×109/L，具有明显的脾功能亢进征象。肝功能按改良的Child分级：A级19例，B级5例。2例有上消化道出血史，4例伴有谷丙转氨酶轻度升高，16例伴有不同程度的食管胃底静脉曲张。

    1.2   入组条件   （1）患者全身情况良好，无严重心、肺、肾功能障碍；（2）肝脏情况：无腹水，肝功能代偿，包括白蛋白/球蛋白不倒置，胆红素正常，谷丙转氨酸<正常值的2倍，凝血酶原时间为正常值的50%以上；（3）血小板>30×109/L，白细胞>2×109/L；（4）肿瘤情况：各种影像学检查提示肿瘤位于肝的一叶或半肝，或3个以下的肿瘤位于肝的一叶或左右肝，有可能切除者；肝癌无远处转移；肝癌较小，位于左或右叶，同时伴有第一级门静脉分支或门静脉主干癌栓，有可能切除者。

    1.3   方法

    1.3.1   手术方法   24例于术前均行肝脾双介入治疗。采用改良Seldinger方法，经股动脉穿刺，用5F导管鞘引入4F或5FRH导管，置管于腹腔干动脉造影，了解肝脾动脉开口及肝脾动脉分流情况，然后再超选入肝固有动脉造影观察血管解剖，肿瘤血供的类型，血管丰富程度及有无动静脉瘘，供养动脉情况，然后灌注化疗药物的2/3总量，并注入栓塞剂或超选至肿瘤病灶，进行栓塞。最后再超选择至脾门处造影，了解脾脏大小及血供情况，注入化疗药物的1/3总量，经脾动脉作间接门脉化疗，然后用约1/4至1/3块明胶海绵剪成1mm×1mm×1mm的颗粒注入，至血流速度明显减慢为止。原则上栓塞脾脏40%~55%，造影观察栓塞部位呈楔形密度减低区。所有病例在介入治疗后常规应用抗生素3~5天。

    1.3.2   统计学方法   术前术后测得的血小板、白细胞计数作自身对照，用t检验和方差分析进行统计学分析。

    2   结      果

    介入后观察体温、腹痛、腹水、出血倾向等并观察其它不良反应，如有发热，腹痛均经对症处理后好转。治疗前后外周血白细胞和血小板计数情况见表1。术后1、5、9、14天观察白细胞和血小板与手术前比较差异均有统计学意义（P<0.01），21例上升至正常范围内。其中19例在2周内进行了手术探查。另5例3周内进行手术治疗，肝部分切除18例，同时合并脾切除15例，另外6例因多种因素未能切除，仅做了相应处理。

    本组24例患者除一般肝脾栓塞反应外，术后1~3天均出现不同程度发热，体温波动在37.8℃~39℃之间，一般5天后逐渐降至正常。绝大多数表现为左上腹疼痛，部分伴恶心、呕吐，为化疗药物反应，脾动脉栓塞后脾实质梗死所致，只需使用镇静剂及补充液体维持电解质平衡，支持对症治疗等处理，反应期后恢复正常。

    3   讨      论

    由于原发性肝癌多在肝炎后肝硬化的基础上而来，因此常伴有门静脉高压、脾功能亢进等。特别是重症脾功能亢进者，由于白细胞、血小板的降低，严重影响了化疗药物的应用，降低了手术的成功率，直接影响患者的生存率。为此我们对拟行手术治疗的病例采用了术前肝脾双介入辅助治疗方法，部分缓解了脾功能亢进，介入后不但白细胞、血小板不下降，反而上升，大大增加了手术的安全性，从而提高了治疗效果。本组采用术前双介入治疗方法术后1~3天白细胞、血小板开始升高，14天白细胞、血小板升高至峰值，白细胞平均升高75%，血小板平均升高70%，此时为手术的最佳时期。

    原发性肝癌合并脾亢患者的脾动脉部分栓塞可减轻门静脉压力，减少TACE的并发症。董继亮等[1]报道，PSE能有效阻断部分脾动脉血流，使门静脉压力降低。本组术后均未出现上消化道出血。肝动脉及部分脾动脉栓塞伴化疗可使肝肿瘤缩小，脾功能亢进缓解，戴社教等[2]认为肝动脉化疗栓塞及部分脾动脉栓塞是治疗肝癌合并肝硬化、脾亢安全有效的方法。该法不但能缩小肝脏癌肿原发灶、提高手术切除率，且PSE能缓解门静脉高压性脾亢，改善凝血功能，从而减少术中、术后出血。本组24例患者先后在双介入治疗后14～21天进行手术治疗，其中切除了18例（75%），同时行脾切除15例，术后无严重并发症发生，无手术死亡。

    PSE不影响肝癌的介入治疗，但潘平森等[3]认为应控制脾栓的程度，脾栓塞的面积在50%左右疗效可靠[4]。脾栓塞面积<40%血象很难达到正常水平，而>80%副反应较大。本组24例脾栓范围为45%~55%，效果较佳，未出现严重的不良反应，与国内外报道[4]相近。目前有学者主张行脾脏边缘栓塞术，所引起的梗死灶面积小易吸收，副反应亦小，对脾亢的疗效确切。

【】
  [1] 董继亮，孙 洁，丁秀和，等.部分脾栓塞对肝硬化门静脉高压血流动力学影响[J].临床肝胆病杂志，2002，18（6）：361-362.

[2] 戴社教，周 斌，刘振堂，等. 原发性肝癌伴脾亢的介入治疗（附31例报告）[J].实用放射学杂志，2003，19（5）：443-445.

[3] 潘平森，谢丽萍，邓菊花，等. 肝脾双介入疗法在原发性肝癌伴脾亢中的应用[J].肿瘤临床与康复，2004，11（2）：166-167.

[4] Bilbao LI, Sangro B, Longo JM. Splenic embolization prior to myelosuppressive treatment in hepatocarcinoma and active chronic hepatitis[J].Eur J Radiol,1992,15(2):211-214