２２例胆管癌临床分析

[摘要] 目的：探讨胆管癌临床特征和诊疗措施。方法：回顾22例胆管癌患者的临床资料，并对其进行综合分析。结果：本组22例中手术20例，有10例行胰腺、十二指肠切除术，7例均存活过15个月，3例死于术后并发症；有6例行旁路内引流术，存活3～8个月；有4例行胆道置管引流术存活20个月；非手术患者通过ERCP放置金属支架2例，术后3～5个月死亡。结论：胆管癌临床特征对早期诊断非常重要，上应选用合理的手术措施。
　　[关键词] 胆管癌；临床特征；诊疗措施
　　[中图分类号]R575.7[标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-192-01
　　
　　胆管癌(carcinoma of bile duct)系指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。发病率较低，由于对此病临床特征认识不足，常延误诊断治疗，现将我院2001～2007年收治的22例胆管癌进行分析如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组22例胆管癌，男10例，女12例，年龄45～81岁，平均70.7岁。既往有胆管结石8例（36.3%），先天性胆管扩张症2 例（9%），慢性胆管炎5例（22.7%）。
　　1.2 临床表现
　　早期上腹隐痛不适17例（77.2%），进行性梗阻性黄疸19例（86.4%），右上腹阵发性疼痛或不适11例（50.0%），上腹部包块15例（68.2%），消化道梗阻1例（4.5%），腹腔积液5例（22.7%），伴不同程度的全身瘙痒9例（40.9%），尿色深黄、粪便呈陶土色7例（31.8%）。发现黄疸到确诊时间2周～3个月。体检发现肝脏明显肿大者15例（68.1%），胆囊肿大者12例（54.5%）。
　　1.3 辅助检查
　　1.3.1 实验室检查术前均行肝功能等检查，总胆红素56～490 μmol／L，直接胆红素42～370 μmol／L，碱性磷酸酶（ALP）80～550 μmol/L，白蛋白 27～39 g/L。
　　1.3.2 影像学检查22例均行B超、核磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，4例行经皮肝穿刺胆管造影（PTC），2例行胰胆管造影（ERCP）检查。21例B超、CT检查显示肝门部胆管内实质性占位病变。MRCP检查显示：肝内胆管轻度扩张5例，明显扩张15例，2例左肝管不显影。
　　2 方法和结果
　　本组22例中，手术20例，有10例行胰腺、十二指肠切除术，7例均存活过15个月，3例死于术后并发症；有6例行旁路内引流术，存活3～8个月；有4例行胆道置管引流术存活20个月；非手术患者通过ERCP放置金属支架2例，术后3～5个月死亡。
　　3 讨论
　　胆管细胞癌是一种由类似胆管上皮的癌细胞组成的恶性度很高的少见肿瘤，一般发生在50～70岁，好发于肝门区左右肝管汇合部、胆囊管与肝总管汇合部和胆总管壶腹部，其中，肝门区最常见，约占50％。病理分为乳头状、结节状、硬化型和弥漫型胆管癌，以乳头状腺癌最多见[1]。
　　由于胆管癌生长相对缓慢，病变直接蔓延浸润并且早期缺乏特异性的临床表现，故患者发病就诊时多已属肿瘤晚期，病变已侵犯广泛，最佳治疗时机错过。临床上有以下几种误诊情况：① 误诊为急性肝炎，胆管癌临床上常表现为上腹不适或隐痛，进行性黄疸。在黄疸初期患者就诊时往往被误诊为是急性肝炎。② 误诊为胆石症和胆管炎，造成误诊的原因是相当一部分胆管癌的患者，其临床表现与胆道结石导致的急性胆管炎十分相似，表现为上腹痛、畏寒发热、黄疸、右上腹肌紧张及压痛、反跳痛、血象升高等。由于胆管癌具有浸润性生长、纤维组织多等特点，组织学检查有时也难以确诊，甚至由于病理报告而造成误诊。活检取材要多处，必要时病理切片要反复检查多次，谨防漏诊。目前，B超、CT仍为胆管癌筛查的首选方法，对发现胆管直径增粗、管壁增厚，特别是伴有无痛性黄疸的患者要高度怀疑胆管癌的可能，及早行PTC或ERCP确诊，MRCP属于无创技术[2]，能清晰、准确地显示肝门部肿物的部位、范围及梗阻上下端胆道情况，杜绝了侵袭性有创检查的并发症，具有重要意义。
　　胆管癌预后恶劣，未经的患者大多于诊断确立后3个月内死亡。胆管癌对化疗、放疗并不敏感，外科治疗仍是治疗该病的最有效手段。可供选择的外科治疗方式有根治性切除术、旁路内引流术、置管引流术以及原位肝移植术。除了一些恶液质、严重腹腔积液以及肝肾功能、凝血机制严重障碍、肿瘤广泛转移的患者外，均应争取剖腹探查，力争行根治性切除术。旁路内引流术该术式可以减少长期带管、胆汁流失及胆道感染给患者造成的不便和痛苦，平均生存期为9.2个月，生活质量优于胆道置管引流者[3]。年龄过大，营养状态不良，A/G倒置，凝血酶原时间明显延长，有深度黄疸及中等量以上腹腔积液的患者伤口愈合能力差，显露肝内胆管时切开肝实质难以止血且术后有发生胆肠吻合口漏的危险，对此类病例宜采用手术创伤较小的胆道置管引流术。近年来开展的胆管内支撑物以及记忆金属支撑管置放术，插入胆管内支撑物，解除胆管梗阻，内支撑管的通畅时间一般可达25周（19～45周），这一方法有取代PTCD的趋势[4]。通过我们的综合分析，胆管癌早期诊断非常重要，治疗上选用合理的措施可以延长生命。
　　[]
　　[1]金征宇，冯敢生，冯晓源，等.医学影像学[M].北京:人民卫生出版社，2005.404-405.
　　[2]Romaneehsen B，Otto G，Lohse AW，et al.Diagnostic imaging of hilar cholangiocarcinoma:preoperative evaluation of ERC，MRC and PTC in comparison with histopathology[J].Rofo，2004，176(12):1750-1758.
　　[3]Li HM，Dou KF，Sun K，et al.Palliative surgery for hilar cholangiocarcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(1):110-113.
　　[4] Márton J，Varga L，Géczi T，et al.Surgical and endoscopic management of bile duct cancer [J].Magy Onkol，2003，47(4):373-379.