女性乳腺分泌性癌2例报道

                  作者：朱正龙，周萍，张伟，曹鹏

【摘要】  目的：报道2例乳腺分泌性癌并结合分析其镜下特点。方法: 应用HE染色、淀粉酶消化后PAS及黏液卡红染色、免疫组化方法观察。结果：2例乳腺分泌性癌年龄分别为52岁和28岁。病理形态学的主要特点为癌细胞形成实性、微囊性和管形结构，癌细胞胞浆内外能产生大量甲状腺胶质样的分泌物,对PAS及黏液卡红染色出现阳性反应,肌动蛋白(Actin)和P63呈阴性反应。结论：乳腺分泌性癌为一种罕见的恶性肿瘤, 常见于儿童和年轻女性，也可见于中老年女性。根据组织学实性、微囊性和管形3种混合结构及甲状腺样胶质和小叶结构消失及肌上皮消失的特点,可作出病理诊断。

【关键词】  乳腺；分泌性癌；免疫组化；女性

    乳腺的分泌性癌(secretory carcinoma of the breast, SCB)是一种非常罕见的特殊类型乳腺癌。McDivit 1966年首次报道7例女性乳腺分泌性癌均为青少年，故称之为幼年性癌。之后国内外陆续报道中也有成年人的报道[1，2]。本文报道2例均为成年人SCB，并结合文献进行讨论。

    1  　临床资料

    1.1   一般资料   例1，女，28岁，产后半年，于产前开始乳头溢液直至产后，未哺乳。体检：右乳下方触及肿块，直径约4 cm。质硬、活动、界清。例2，52岁女性,发现左乳肿块6个月,术中见左乳外上象限有1个2.5 cm大小的肿块，可推动，无红肿、压痛。腋窝部未触及肿大的淋巴结。

    1.2   病理检查

    1.2.1   巨检   例1：送检乳腺组织，最大径4.5 cm，切面见1个直径1.2 cm的结节,灰红色,似有包膜。例2：不整形组织1块，最大径4 cm,切面可见最大径1.9 cm的灰白色肿块，境界清楚。

    1.2.2   镜检　  2例癌中,癌细胞呈实体性、微囊性和管状分布,在实体巢中散在多少不等、大小不一的囊腺样结构。管腔形状不规则并互相沟通,之内有粉染均质的甲状腺样分泌物,并见吸收空泡（图1）。边缘癌组织内可见乳腺导管。癌的边界处未见纤维包膜,但与周围组织界限清楚,呈推进性生长。癌肿中小叶结构消失，中央纤维化（图2）。癌细胞异型性小, 胞核卵圆形,大小一致，可见1个小核仁,胞浆丰富淡红染呈颗粒状或泡沫状，并产生大量胞浆内、外的分泌物（图3）。由于瘤细胞中分泌物多少不一、故体积大小可相差很大。坏死区和核分裂未见。间质为促纤维增生的炎性纤维（图4）。癌巢间的间质纤维结缔组织多有透明变性。

    1.2.3   特殊染色   淀粉酶消化的PAS染色,细胞内外分泌物均强阳性；黏液卡红染色管腔内分泌物呈阳性反应。

    1.2.4   免疫组化染色　  雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)细胞核均不同程度阳性表达（＜5%）;肌动蛋白(Actin)、P63和 CerbB-2均呈阴性反应；Ki-67，P53，bcl-2癌细胞的阳性率＜5%。

    2   讨      论

    2.1  　乳腺分泌性癌的主要特点   患者年龄以青少年为主,这是与其他型乳腺癌的不同之处。日本学者共报道27例,年龄13~81岁, 平均45岁，35岁以上16例(59%)。2003年在WHO乳腺肿瘤的病及遗传学分类中将其列为1个独立类型，归于特殊类型的乳腺癌[2]。本文2例均为成年人。病理形态特点是癌细胞核异型性小但胞浆丰富,形成不同大小的腺管，腺管内可呈乳头状、筛状、实体形或粉刺样。正常小叶结构消失，肌上皮消失。肿瘤可呈囊状，内含丰富的淡粉红色的分泌物，似甲状腺滤泡[3]。细胞内、外分泌物PAS及黏液卡红阳性。由于红染的分泌物充满胞浆和癌巢内的大小囊腔,常呈甲状腺样的构象。根据报道绝大多数病例预后良好,仅有少数病例有同侧腋下淋巴结的转移,个别病例有局部复发或远处转移。Fattaneh等[3]报道SCB 27例中,淋巴结转移占33.3%,并指出肿瘤直径较大的病例和淋巴结转移的病例易复发或转移。本文2例经术后5~10年的随访,均未复发或转移。因此,作为一个独立类型诊断很必要, 大多数病例预后良好,儿童预后更好。有报道患者在单纯乳房肿块切除后7~15年仍无癌存活。故李小雪等[4]建议发生在青春期前患者,肿块小可作单纯乳腺肿块切除;对成年女性临床疑有腋下淋巴结受累的患者可作乳段切除加淋巴结清扫。多数文献认为术后放、化疗对减少复发并无显著意义。肿物体积＜ 2 cm、镜下无血管浸润，无淋巴结转移、免疫组化标记结果CerbB-2呈阴性反应；Ki-67，P53，bcl-2癌细胞的阳性率＜5%者不做根治术。Vienil等[5]认为: 乳腺分泌性癌可能是一种低级别的浸润性导管癌变型。ER和PR阴性不应该看作是预后差的标志。由于钙连接蛋白（E-cad）和S-100蛋白及CD10阳性，他们认为癌细胞可能来源于导管的基底细胞。由于分泌性癌侵袭性不是很强，Vienil等[5]强调: 外科手术应尽可能的保守，尤其是对儿童，在无前哨淋巴结转移的情况下仅需局部切除即可。对成人而言，乳房单纯切除加前哨淋巴结活检，术后密切随访。

    2.2　  病理诊断   分泌性癌的确诊,主要根据:癌细胞形成不同大小的管腔但缺乏小叶结构;肿瘤形成充满丰富粉红色分泌物的囊腔，可见细胞内、外分泌物。癌细胞异型性不明显，细胞较小且细胞核温和,胞浆丰富淡染或嗜伊红。核分裂罕见。淀粉酶消化后PAS、黏液卡红染色和（或）AB特殊染色,癌细胞及囊腺腔内的分泌物呈阳性反应。免疫组化染色显示导管上皮外缺乏肌上皮层。

    2.3　  鉴别诊断　  本癌无小叶结构,缺乏肌上皮细胞和基底膜,癌细胞排列成实性巢状,主要需与下列情况相鉴别：（1）乳腺分泌期腺瘤及泌乳期乳腺：一般出现在妊娠期或泌乳期，且肿块境界清楚，乳腺小叶结构存在，正常分泌型乳腺腺泡，肌上皮层存在。SMA和P63阳性；（2）大汗腺样癌：有乳腺分泌性癌的细胞形态,但不具备管状结构,无大量细胞外PAS阳性物，分泌细胞异型性更加明显,核分裂象易见;（3）乳腺脂质分泌癌：宋敏等[6]认为：两者在HE染色切片上很难区别,因两者癌细胞胞浆都是透明空泡化,但脂质分泌癌细胞核异型性明显, PAS/AB染色阴性,脂肪染色阳性;（4）多形性腺瘤：上皮成份可向鳞形上皮或基底细胞分化，间质成份为黏液软骨样、或透明变，也可发生骨化。

【文献】
  [1]　 Niveditha SR, Bajaj P, Nangia A. Secretory carcinoma of the male breast[J]. Journal of Clinical Pathology, 2004,57(8):894-895.

[2] 丛 琦，丛 嘉. 老年女性乳腺分泌性癌的病理与临床[J]. 实用肿瘤学杂志，2004，18（1）：49-50.

[3] Fattaneh A, Tavassoli， Peter Devilee. The WHO classification tumours of the breast and female genital organs[M]. IARC Press Lyon,2003：42-43.

[4] 李小雪,吴 　波. 幼儿分泌性乳腺癌1例[J]. 临床与实验病理学杂志. 2002 ，18(4)：359.

[5] Vieni1 S, Cabibi D, Cipolla1 C, et al. Secretory breast carcinoma with metastatic sentinel lymph node[J]. World J Surg Oncol, 2006,4（1）: 88.

[6] 宋 敏,米小轶,高 苏,等. 中老年女性乳腺分泌性癌[J]. 诊断病理学杂志， 2000,7（1）：15-16.