贲门癌38例螺旋CT诊断及术前评估

                作者：黄永志，边联龙，屠建春 

【摘要】  目的: 探讨贲门癌术前CT表现及术前评估与临床对照。方法：贲门癌38例均行上腹部CT平扫 +增强扫描，将CT诊断与手术及病理结果对照研究。结果：贲门癌38例中CT检出30例，准确性为78.9%。贲门癌CT表现是贲门部胃壁不规则增厚11~40 mm不等,厚度达20~30 mm 30例（78.9%）。食管下端受侵20例均经手术及病理证实。CT征象与病理对照显示：贲门癌浆膜侵犯18例中, CT确诊15例,敏感性为83.3%。无浆膜侵犯20例中， CT扫描正确16例，特异性80.0%。结论：螺旋CT三期增强扫描能较准确地反映贲门癌病理特征，是诊断贲门癌浸润及转移的可靠影像方法。

【关键词】  贲门癌；螺旋CT扫描术

    螺旋CT征象中浆膜侵犯，淋巴结转移和远处转移均与其病理特征密切相关。它能为临床术前评估及预后提供重要的依据，螺旋CT三期增强扫描的浆膜层强化情况有助于浆膜侵犯的鉴别。进展期贲门癌具有从黏膜层向浆膜层逐渐强化最终在平衡期完全强化的特点。平衡期浆膜层未见明显强化，无论脂肪层情况如何都不能认为是浆膜层浸润的改变[1]。本文探讨贲门癌的术前CT表现及术前评估与临床之关系。 

    1   资料与方法

    1．1   一般资料   本组38例中男25例，女13例，年龄48~84岁，平均58岁。贲门癌多发生在50~70岁年龄组，本组50~70岁31例（81.6%）。＜50岁及＞70岁7例(18.4%)。 临床早期多无明显症状，随着肿瘤的而出现食欲不良、腹胀、消瘦等和不同程度的梗阻。

    1．2   方法

    1.2.1   38例均作上腹部CT平扫 +增强扫描，并将CT诊断结果与手术及病理结果进行对照研究。均由西门子Emotion螺旋CT机扫描，扫描范围从食管下段至脐水平，扫描层厚5~10 mm，层距5~10 mm。扫描前20 min，口服600~800 ml水剂，扫描前口服200~400 ml水剂即刻扫描。其中2例口服含碘1.5%的造影剂。经肘前静脉以2.5 ml/s流率注射对比剂碘海醇（碘300 mg/ml）75~100 ml，注射后进行CT扫描，三期增强分别于注射后25~30 s（动脉期），60~70 s（静脉期），3~4 min（平衡期）开始扫描。

    1.2.2   CT表现   （1）贲门部胃壁局限性增厚，厚度1.0~4.0 cm，范围最长5.0 cm；（2）软组织肿块均为宽基向胃腔内突出。口服含1.5%的造影剂者则表现为充盈缺损，表面不规则，类似于钡餐造影充盈缺损征象；（3）肿瘤密度：平扫时肿瘤密度与肌肉密度相仿，增强后动脉期强化明显，尤以近黏膜层区域为主，静脉期强化面积扩大，平衡期完全强化；（4）食管下端受侵犯的表现：可见横膈附近食管下端切面管壁明显增厚，见有软组织块影，管腔明显狭窄；（5）贲门癌胃壁侵润的表现：表现为胃壁浆膜面毛糙，出现条索状毛刺影或不规则小结节状凸起或胃周脂肪层模糊、密度增高。

    2   结      果

    贲门癌最常见的病理类型为腺癌。本组病例中有腺癌36例(94.7%)，黏液性腺癌2例（6.3%）。贲门癌最常伴有食管下段受侵,CT表现为食管下段管壁的不规则增厚。动脉期强化以边缘为主，平衡期完全强化，浆膜层毛糙不规则见结节状隆起（见图1~3）贲门癌最直接的CT表现是贲门部胃壁不规则增厚呈充盈缺损样改变(图4~6)。胃壁增厚从11~40 mm不等，厚度达20~30 mm者,本组有30例（78.9%）。本组被CT诊断为食管下端受侵20例，均经手术及病理证实。其它可直接侵及的脏器有胰腺、肝、脾等。贲门癌最容易发生肝转移。本组CT发现6例（15.7%）。贲门癌淋巴结转移最常见为肝胃韧带，本组CT发现22例（57.9%）。其次是后腹膜处的淋巴结转移，本组CT发现5例。除无手术指证而放弃手术者以外，其余均经手术及病理证实。当转移淋巴结直径＜10 mm或与贲门部肿块相混杂时，CT检出率较低，本组未检出有8例，其中位于肝胃韧带区4例。

    本组38例螺旋CT征象与病理对照结果显示：浆膜侵犯18例中,螺旋CT扫描诊断准确15例,CT判断浆膜层侵犯的敏感性83.3%。其中征象为浆膜面毛糙8例，贲门区胃周脂肪层密度增高。浆膜面明显结节状外凸4例(图2~3)，出现索条毛刺影（图4～6）。浆膜面毛糙2例，胃周脂肪层清晰，另1例CT低估，病理为肿瘤早期穿透浆膜，而CT征象上浆膜面光滑，胃周脂肪层密度轻度增高。本组无浆膜侵犯20例中，螺旋CT扫描16例正确，特异性80.0%。另4例CT高估，病理为肿瘤侵至浆膜下层，未穿透浆膜，CT表现为浆膜面毛糙，胃脂肪层密度增高。贲门癌CT检出准确性78.9%（30/38）。CT三期扫描可以较准确地反映贲门癌早期局部浸润的病理特征。贲门腺癌、低分化癌病理切片，见图7，8。

    3   讨      论

    胃体充盈时正常人贲门部胃壁厚度为7~11 mm，平均9 mm，一般不大于10 mm[2]。本组贲门癌38例患者均有不同程度的贲门部胃壁增厚，从11~40 mm不等。正常贲门部胃壁比其余部分胃壁厚，一般应在10 mm之内，在胃体充盈时，贲门部胃壁厚度大于20 mm应考虑占位；在10~20 mm之间就怀疑有占位可能。

    贲门区胃壁浸润的诊断标准：增厚胃壁浆膜面光整和/或胃周脂肪层清晰，为肿瘤浸润肌层或浆膜下层（T2）。增厚胃壁浆膜面粗糙，出现索条状毛刺影或呈明显结节状外凸和（或）呈胃周脂肪层模糊，密度增高，为肿瘤侵犯浆膜，但未侵犯临近脏器（T3）。三期增强扫描若平衡期浆膜未见明显强化，无论脂肪层情况如何，也不视为肿瘤侵犯浆膜层，周围脂肪层消失，出现异常强化或伴邻近脏器异常强化，为肿瘤侵犯浆膜并侵犯邻近脏器（T4）[3,4]。

    从本组螺旋CT征象可以看出，浆膜面光滑，贲门区胃壁脂肪层密度增高，或浆膜面毛糙胃周脂肪层清晰可能为浆膜炎性反应造成。也可能为肿瘤穿透浆膜的较早期表现，甚至浆膜面毛糙贲门区胃周脂肪层密度增高。少数病例也可由炎性反应引起，只有浆膜面呈结节状外凸才能肯定穿透浆膜。

    食管下段癌并可侵及胰、肝、脾等脏器，也容易发生肝及淋巴结转移。这些征象是内窥镜及钡餐检查所不能发现的，所以笔者认为螺旋CT征象中浆膜侵犯淋巴结转移和远处转移均与其病理特征密切相关[4]，能为临床术前评估及预后提供重要的依据，说明螺旋CT三期增强扫描能比较全面准确地反映贲门癌病理特征，是诊断贲门癌浸润及转移的可靠检查方法。

【参考】
  [1] Gao JB，Kong XQ，Guo H,et al.Evaluation of helical CT scanning in judging the invasion and metastasis of gastric carcinoma[J]. Chin Ger J Clin Oncol,2004，3(3):179-183.

[2] 展 影，张永乾. 贲门癌的CT诊断（附50例分析）[J].实用放射学杂志,2005，21(3)：282－284.

[3] 张晓丹，高剑波，李荫太,等.螺旋CT对胃癌hauren's分型诊断价值的研究[J]. 临床放射杂志，2003，22(7):568-571.

[4] 郭 华，高剑波，张永高，等. 胃癌螺旋CT与病理、nm23-H，蛋白表达的相关性研究[J]. 临床放射学杂志,2006，25(10):923-927.