危重病胰岛素强化治疗方案及相关护理问题研究

                     作者：翁卫群，屠新丽，陈卫军，陈俭

【摘要】  目的：探讨危重病胰岛素强化方案，分析相关护理问题。方法：采用前瞻性研究方法，将200例危重患者随机分为观察组和对照组，观察组给予胰岛素强化治疗方案，对照组按常规控制血糖，每2 h进行血糖监测和分析，Stata7.0软件包进行统计分析。结果：该强化胰岛素治疗方案将血糖维持在4.0~7.0 mmol/L，观察组中使用胰岛素天数、机械通气时间、院内感染发生率、死亡率、ICU住院天数均低于对照组（P<0.01）。结论：在危重患者抢救中该胰岛素强化治疗方案安全有效。

【关键词】  危重病；胰岛素；强化治疗；护理

    危重患者血糖应激性升高，不仅是疾病严重程度的标志之一，也是影响预后的一个重要因素[1]。胰岛素强化治疗于1993年6月针对胰岛素常规治疗首次提出。胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平（4~7 mmol/L）的治疗方法，但是目前国内还没有一个公认的治疗方案。本研究旨在探讨评价胰岛素强化治疗方案在对危重病患者进行血糖控制中所起的作用，通过循证手段提出和验证一个安全有效控制血糖的方案，并研究该方案执行中相关的护理问题。

    1   对象与方法

    1.1   研究对象   入选标准：收入ICU危重病患者，年龄18~65岁，性别不限；排除标准：原有糖尿病且在入ICU前接受胰岛素治疗的患者；撤除标准：治疗期间患者家属要求放弃治疗者。选取2004年1月~2006年10月所收入ICU的非糖尿病及餐后4 h以上的急性危重患者200例，男121例，女79例；年龄18~65岁，平均41.1岁；入院24 h APACHEⅡ评分5~46分，平均18.7分；其中复合伤43例，重症胰腺炎28例，脑血管意外52例，各类重度中毒26例，感染性休克10例，术后监护22例，急性心、肺疾病19例。将以上选择病例随机分为观察组（n=100）和对照组（n=100），两组年龄、性别、APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗过程中除血糖维持不同水平外，其余抗感染、营养支持及各重要脏器功能支持均相同。

    1.2   方法

    1.2.1   治疗方法   观察组给予强化胰岛素（普通猪胰岛素）治疗，当血糖>7.0 mmol/L时，开始应用微量泵静注胰岛素，使血糖维持在4.0~7.0 mmol/L，血糖为7 mmol/L时立即停止胰岛素泵入。对照组予常规胰岛素治疗，血糖控制在10.0~11.1 mmol/L，每2 h监测1次血糖。血糖测定均采用强生（）有限公司的床边血糖仪。

    1.2.2   胰岛素强化治疗方案   胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。（1）血糖>12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：①血糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下降变化在1~2 mmol/L，RI不变；④血糖下降变化<1 mmol/L，RI加1 U/h；⑤血糖上升变化>4 mmol/L，RI加4 U/h；⑥血糖上升变化在2.1~4 mmol/L，RI加2 U/h；⑦血糖上升变化<2 mmol/L，RI不变；（2）血糖在7.1~12 mmol/L时，RI以2 U/h泵入；2 h查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：①血糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下降变化在1~2 mmol/L，RI减0.5 U/h；④血糖下降变化< 1 mmol/L，RI不变；⑤血糖上升变化>2 mmol/L，RI加1 U/h；⑥血糖上升变化在1~2 mmol/L，RI加0.5 U/h；⑦血糖上升变化<1 mmol/L，RI不变；（3）血糖4~7 mmol/L，不使用胰岛素；（4）血糖<4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每 2 h监测血糖。

    1.2.3   观察指标   (1)患者综合治疗由床位医师根据患者病情进行；(2)记录患者APACHEⅡ评分、使用胰岛素天数、机械通气时间、院内感染发生率、死亡率、ICU住院时间；(3)记录患者血糖水平及其神志、体温、心率、呼吸、血压、电解质及酸碱平衡情况；(4)记录患者血糖水平与更换胰岛素配置液时间的关系；(5)记录患者在治疗期间血糖水平低于3.5 mmol/L的发生率；(6)记录患者的褥疮发生率和原有褥疮进展情况；(7)记录患者血糖水平与肠内、肠外营养之间的关系。

    1.2.4   肠内外营养   肠内营养时营养液均以鼻胃管或空肠造瘘管24 h均匀滴注；使用静脉营养时将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂及微量元素等配置到3 L袋中24 h均匀滴注，3 L袋中不加入胰岛素，营养液开始输注时胰岛素增加2 U泵入，2 h后根据血糖结果及时调整胰岛素用量，避免血糖有大的波动。治疗中其它用药均以生理盐水配置，以免干扰治疗。

    1.2.5   统计学方法   数据用Stata7.0软件包处理，计量资料以x±s表示，组内比较用自身t检验，计数资料应用?字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

    2   结      果

    2.1   两组使用胰岛素天数、机械通气时间、院内感染发生率、死亡率、ICU住院天数比较   见表1。

    2.2   副反应   本研究中血糖＜3.5 mmol/L有27例次，其中观察组4例次，对照组23例次，两组比较差异有显著性（P<0.01）。

    2.3   胰岛素配置液更换时间   观察组常温下胰岛素配置液分别予12 h和24 h更换，均未发现配置液有浑浊沉淀现象，在后续实验中均采用24 h更换1次。开瓶后将胰岛素置于2 ℃~8 ℃冰箱内保存，存放时间最长1个月，一旦出现难以解释的血糖升高时，应注意有无胰岛素失效的可能。

    2.4   压疮   观察组有压疮11例14处，对照组有9例13处，两组创面均采用相同的换药方法，护理中注意解除局部压迫、保持床单位干燥和使用气垫床等措施，两组压疮愈合时间比较见表2。

    3   讨      论

    危重患者由于机体出现了严重的应激反应，发生一系列神经-内分泌系统变化破坏了原有的生理平衡，一方面升血糖激素包括儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等升高，导致糖异生增加，血糖升高；另一方面胰岛素抵抗、相对的胰岛素缺乏、糖代谢障碍[2]。血糖升高程度与疾病严重程度一致，病情越重，血糖越高。但血糖可随着应激程度减轻、疾病好转而逐渐降至原有水平[3]。

    无论既往有无糖尿病史，胰岛素都可降低伴脓毒症的多器官功能障碍综合征的病死率[4]。强化胰岛素治疗能缩短呼吸机使用时间，与胰岛素直接促进肌肉合成及降低多发性神经肌肉病发生危险有关[5]。我们认为对于危重病患者通过强化胰岛素治疗将血糖维持在4.0~7.0 mmol/L，可减少并发症发生，缩短住院时间，降低住院费用和死亡率，从而提高抢救成功率，与樊宇荣等[6，7]报道一致。

    胰岛素强化治疗将血糖控制在4.0~7.0 mmol/L，发生低血糖反应的可能性大[8]。本研究制定的胰岛素强化治疗方案要求根据血糖结果将胰岛素用量在0~4 U/h范围内逐步调整，调整幅度小；监测血糖2 h 1次；血糖<7.0 mmol/L时停用胰岛素，这些都有效避免了低血糖反应的发生。本文中接受该强化胰岛素治疗方案患者发生低血糖次数明显少于对照组（P<0.01），说明该方案安全可靠。

    胰岛素配置液频繁更换既会造成药物浪费，也会增加感染机会，而配置液使用时间长又会因胰岛素效能下降而影响疗效。本研究通过临床观察发现24 h更换1次胰岛素配置液既能确保临床疗效，也符合无菌技术操作原则。使用前认真核对型号、有效期和性状，观察有无变色和悬浮颗粒。胰岛素瓶盖只用75%乙醇消毒，用碘伏或碘酊消毒会影响胰岛素活性。抽取胰岛素时确保剂量准确，抽吸前轻轻摇匀，避免剧烈震荡。使用过程中要严格遵守无菌操作规程。

    对压疮的治疗可能与胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，使其胞内浓度增加，加速葡萄糖的利用；同时能增加葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性，从而加速糖原和蛋白质合成，抑制糖原、蛋白质和脂肪的分解，有利于肉芽组织生长有关。

    目前国内仍没有一个规范的胰岛素强化治疗方案，面对血糖增高者，医师仅凭经验给予胰岛素使用，一方面使患者血糖波动大，另一方面也使护士执行混乱，无据可依。本研究提出的胰岛素使用和调整方案，设计严谨、实用性强，护士能根据方案调整胰岛素用量，操作方便，节省人力资源，易于推广。

【】
  [1] 石 颖. 危重病人的胰岛素治疗与护理新进展[J]. 护理，2005，11（17）：8-9.

[2] 王振宝.外科手术患者围术期血糖及相关激素的变化[J].青海医药杂志，2000，30（12）：16-17.

[3] 诸卫英，赵燕萍，杨兴易.血糖和糖皮质激素在危重病应激监测中的意义[J]. 急救医学.2003，23（8）：533-534.

[4] Van Den Berghe G， Wouters P， Weekers F，et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med，2001，345（19）：1359-1367.

[5] 赵晓东，孟海东，姚咏明，等.严重创伤患者早期胰岛素强化治疗对血清炎症介质水平的影响[J]. 中国危重病急救医学，2005，17（7）：406-408.

[6] 樊宇荣. 强化胰岛素治疗对危重病患者的临床意义[J]. 江西医药.2007，42（2）：101-102.

[7] 林瑞云，戴建伟.强化胰岛素治疗在危重病患者中的临床疗效观察[J]. 中国急救医学.2005，25（5）：327-328.

[8] 罗方坤，王胤佳.危重病患者强化胰岛素治疗血糖监测的临床研究[J]. 实用医学杂志，2006，22（15）：567-568.