吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔31例临床观察
作者：俞一峰，冯强，李森，龚海，姚勇，周方敏
【摘要】 目的：探计吻合器痔上黏膜环切实可行术（ＰＰＨ术）环状混合痔的临床应用。方法：３１例环状混合痔的PPH手术经验，观察其疗效及并发症。结果：31例术后症状明显改善，肛门部灼痛4例，下腹部坠胀感7例，尿潴留2例，黏膜下脓肿2例。结论：PPH手术不破坏肛管解剖结构，改善症状明显，术后疼痛轻，操作简单，住院时间短，是一种安全有效的术式，远期疗效需进一步观察。
【关键词】 痔；吻合器；痔上黏膜环切术
痔病是一种常见的肛肠疾病，以往对中重度痔病治疗以切除痔核病变为主要手术方法，虽有一定的疗效，但会引发术后疼痛、一定程度的大便失禁、肛门狭窄等并发症，且创面愈合时间长，远期复发率高。近年来，随着肛垫下移学说的提出，且已被广泛认可，对痔病的治疗手段有了根本的改变。自1998年Longo提出吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）以来，由于PPH术后疼痛轻，恢复快，疗效确切及复发率低等优点，迅速得到推广。该手术方法在2001年初引进，迅速得到认同并推广开来，成为临床治疗痔病的常规手术之一。我们自2006年5月至今采用该术式治疗环状混合痔患者31例，取得满意的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年5月～2007年7月在我院接受PPH手术治疗的31例患者，均为以Ⅲ～Ⅳ期内痔为主的环状混合痔。其中男13例，女18例，年龄23～70岁，平均46.8岁。Ⅲ期内痔19例，Ⅲ～Ⅳ期12例，2例曾有痔手术史，15例有便血史。
1.2 手术器械 采用江苏苏州贝诺公司生产的痔切除吻合器，包括33 mm环形吻合器（HCS33）、肛镜缝扎器（PAS33）、带线器（ST100）和肛管扩张器（CAD33），包括内筒和外筒两部分。
1.3 手术方法 术前进行严格的肠道准备，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，指扩肛门至容纳4指，0.1%新洁尔灭溶液清洁直肠肛管，用无创伤钳在3、7、11点处夹住肛缘处皮肤，使痔核及直肠下端黏膜轻度处翻，将CAD33插入肛内，取下无创伤钳，移去CAD33内栓，通过CAD33导入PAS33，在齿线上3～5 cm处，用220进口带针缝线在PAS33辅助下自截石位12点处顺时针做一圈或两圈荷包缝合深及黏膜下层。取出PAS33将吻合器HCS33张开到最大限度后，头端涂石蜡油。将其头端置处荷包缝合处上方。收紧缝线并打结。用ST 100从吻合器侧孔将缝线拉出。适当牵引结扎线，慢慢收紧吻合器到最大限度，打开保险并击发。吻合器击发后保持其紧闭状态15～30 s，松开吻合器，轻轻退出头端。检查吻合口是否连续，对合良好。若发现搏动性出血点可用320可吸收缝线作“8”字缝扎。检查无出血，直肠腔内置入消炎痛栓100 mg，在吻合口位置置入凡士林纱布，并放置排气管1枚。术后予抗生素抗感染、口服爱脉朗以减少静脉张力，局部使用太宁栓，以减少术后早期肛门部疼痛不适症状。术后24 h去除排气管，术后第一次大便，确认无出血症状，即予出院。
2 结 果
手术时间平均15 min。31例吻合均一次成功。吻合口有搏动性 出血点者有17例，均在直视下行8字缝扎。切除标本呈不均匀圆柱形，宽度2.5～4 cm。病检查显示切除组织为黏膜及黏膜下层肠壁。5例带少量肌肉组织。术后无发现继发性出血。术后住院1～4 d，平均住院4.6 d。术后尿潴留需导尿者2例，术后肛门部灼痛4例。术后下腹部牵拉感7例，自行缓解。黏膜下脓肿2例，经抗炎引流后治愈。本组31例患者随访3周～12个月，均痊愈，无1例复发。
3 讨 论
重度脱垂出血性痔多采用外剥内扎术。术后基本可以解除症状，但疼痛较长，创面愈合慢，住院时间长，有肛门失禁及肛管狭窄等并发症。Longo等用吻合器对直肠下端黏膜及黏膜下层行环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期痔取得成功，并迅速推广。该手术切除了肛垫上方的直肠黏膜及黏膜下层组织。将肛垫及肛管部分组织向上悬吊，使肛垫上移，同时阻断了痔核的主要供血血管，痔核供血减少逐渐萎缩。解除了痔的症状，并有效的保护了肛垫精细制约及神经感受的能力等。
进行该手术时应注意：（1）病例应选择以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主，外痔部分较大因手术无法解决外痔症状，不宜行该术式；（2）严格的术前肠道准备及严格的无菌操作是防止感染的关键，本文2例黏膜下脓肿均由术前肠道准备不充分引起；（3）无损伤钳的牵拉要轻柔，肛缘的撕裂是术后疼痛的主要原因；（4）荷包缝合深度应达黏膜下层，不应过深或过浅，女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁，预防阴道的损伤及直肠阴道瘘的发生；（5）荷包缝合跨步应均匀并使荷包缝线尽可能在一个横断面上，根据痔的脱出程度决定荷包距齿线的距离，一般在距齿线3～5 cm处；同时合并有直肠黏膜脱垂的患者建议行双荷缝合，两个荷包要注意保持平行，间距不要过宽；（6）牵拉牵引线的力量依需切除黏膜宽度多少而定，且两者互为正比关系；（7）击发后吻合器紧闭时间应稍长一些，以保证紧密吻合及减少吻合的渗血；（8）术后吻合口检查应列为手术的必要步骤，通常吻合口位置越低，出血的几率就越高。临床上3个母痔核的部位即右前、右后、左止中3个位置，是常见的出血部位。如果发现有活动性出血，必须加以缝合止血。少量渗血不必过多缝合，电凝止血后局部可用油纱布压迫止血，24 h后拔除，肛管部止血缝合线尽量采用可吸收线；（9）术中置入消炎痛栓可减少术后疼痛，术后使用术宁栓，可保护直肠黏膜创面。术后放置排气管24 h可观察是否有出血及出血量并可减轻肠胀气。
总之，我们通过对31例病例的观察认为，PPH通过对痔上黏膜可控性、有效性的切除，保护了肛垫本身，术后精细控便能力不受影响，从根本上减少术后出血、肛门狭窄、大便失禁等并发症，极大地减少术后肛门坠胀感和疼痛，缩短了病程，疗效明显。但是，由于该术式应用时间较短，病例数不多，随访时间短，远期效果尚需进一步观察。同时，对于合并严重直肠黏膜脱垂的环状混合痔，或以外痔脱出为主的环状混合痔，非环状混合痔、合并肛门狭窄的混合痔等，不宜使用该手术方式[3]。
【】
[1] 傅传刚,张 卫,王汉涛,等.直肠下端黏膜环形切除肛垫悬吊治疗脱垂性内痔[J].中华普通外科杂志,2002,17（2）:112-114.
[2] 中华医学会外分会结直肠肛门病学组.PPH暂行规范[J]. 中华外科杂志,2002,40(10):795-796.
[3] 闫建平,杨 彦.吻合器环形痔切除术临床观察52例[J].海南医学,2003,14(11):32-33.
