25例产前子痫并发弥漫性血管内凝血临床分析

【摘要】  目的 探讨产前子痫并发弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）的围生期处理方法及母儿结局。方法 回顾分析25例产前子痫合并DIC患者的临床资料。结果 在原发病的基础上，根据病情的轻重不同，输温新鲜血、纤维蛋白原、冷沉淀等。其中阴道分娩10例，剖宫产15例。新生儿全部存活，其中窒息5例复苏抢救成功。结论 产前子痫与DIC关系密切，防治产前子痫要特别重视防治ＤIC。在去除病因的同时及时输新鲜血、纤维蛋白原、冷沉淀是治疗产前子痫并发DIC的有效方法。

【关键词】  子痫；弥漫性血管内凝血；温新鲜血；纤维蛋白原

　　妊娠合并弥漫性血管内凝血（DIC）是由于胎盘缺血、缺氧及梗塞，可使大量破碎绒毛的滋养叶细胞进入母体循环，经肺循环时，滋养叶细胞被溶解而可释放出多量凝血酶，从而导致凝血功能障碍。另外，由于内皮细胞损伤，使内皮素(ET)增多，细胞粘附分子也增多等一系列变化，更加重了凝血纤维平衡失调，最终导致发生DIC［1］。特别是产前子痫并发DIC时，其围生期的处理更为复杂，为探讨产前子痫并发DIC的产科处理方法及效果，我们回顾分析25例我院收住院的产前子痫并发DIC患者的临床资料，现报道如下：

　　1  资料和方法
　　
　　1.1  一般资料  选择1995年1月～2005年2月间，我院妇产科收住的产前子痫并发DIC患者25例。其中，初产妇20例，经产妇5例，患者年龄20～28岁，平均22.84岁，分娩孕周35～41周，平均36周。发生DIC的时间：20例在入院前，5例发生在住院期间；8例发生在分娩前，12例发生在胎儿娩出后。患者均为妇女，围生期检查最多1～2次。产前子痫和DIC诊断标准《妇产》第6版［2］。全部病例符合DIC的诊断标准。

　　1.2  临床表现  出血25例，主要表现为阴道大量出血，出血量为300ml～ 5例，500ml～ 7例，1000～1500ml 9例，>2000ml 4例。此外，腹部或阴道切口出血8例，肉眼血尿9例，镜下血尿8例，腹腔出血2例。24例休克均有不同程度心、肾功能损害，如心电图异常，电解质紊乱等。25例患者均有继发性贫血，其中重度贫血14例，中度8例，轻度3例。5例产妇因产后出血不止，子宫收缩差而行子宫全切除术。

　　1.3  实验室检查

　　1.3.1  DIC产妇的血小板＜100×109/L，并进行性减少，凝血酶凝固时间延长15s，纤维蛋白原<160mg/L，血浆鱼精蛋白副凝固试验测定阳性。

　　1.3.2  血细胞比容>0.35（孕妇正常值≤0.35）［2］。

　　1.3.3  全血粘度>3.6及血浆粘度>1.6（孕妇全血粘度正常值<3.6，血浆粘度正常值<1.6）［2］。

　　1.4  治疗方法  根据病情采用扩容、解痉、降压、利尿、镇静、疏通微循环等措施，积极治疗子痫的同时输入温新鲜血、纤维蛋白原（首次剂量2～4g）、冷沉淀等凝血因子，观察其出血仍不止，再加用2g治疗，最多用8g，平均用量为5.24g。

　　1.5  分娩方式

　　1.5.1  10例宫颈条件成熟，骨盆无明显异常者，行阴道分娩。当宫口开全后，行低位产钳助产，产后出血平均0.5%。
　　
　　1.5.2  宫颈条件未成熟者，估计在短期内不能经阴道分娩，在抽搐控制4h后行剖宫产者15例，产后出血平均为5.2%。以上两种分娩方式产后均用缩宫素加强宫缩，并用沙袋压迫子宫，产后24～48h内仍以脱水、降压、镇静剂对症治疗，并续渐减少剂量。

　　1.6  新生儿结局  发生新生儿窒息5例（占20%），经复苏抢救成功，Apgar’s评分1～5min各评6分以上，新生儿全部存活。

　　2  讨论

　　2.1  产前子痫并发DIC的诊断  目前认为，由于血管痉挛，血管内皮缺氧受损，内皮细胞肿胀，变性，而血液流通缓慢、停滞，血液粘稠度增加，血小板及纤维蛋白原可粘附其上，使纤维蛋白原血小板及其它凝血因子消耗［3］。根据临床症状、体征及实验室辅助检查，诊断多不困难。但根据病理生理过程，DIC的分为三个阶段：①高凝期；②低凝期；③纤溶亢进期。因产科DIC发病急骤，其势凶猛，病情变化极快，在临床上很难见到典型高凝期，常见为高凝与低凝交界或低凝向纤溶期发展［4］，故在使用肝素时应特别慎重。若平均动脉压(MAP)≥18.66kPa时，此值已很高，患者本身有脑溢血发生的可能，如再加用肝素DIC反会增加脑溢血及肺出血的可能，甚至导致病人死亡。若已正式临产或已在第二、三产程时，由于肝素剂量的大小，速度都难以控制得恰到好处，可致产时、产后大出血［1］。

　　2.2  防治措施  由于本组病例多是妇女，其围生期检查意识薄弱，致使妊高征得不到及时诊治，伴随病情发展恶化，常易发生子痫、胎盘早剥、产后出血、休克等并发症。如何防治产前子痫的发生，关键做好以下几点：①提高人口素质，完善围生期检查工作，早期发现，早期治疗妊高征；②妊娠期常规检查凝血功能，包括血小板计数、纤维蛋白原血、尿中纤维蛋白降解产物测定；③对血液浓缩，血容量减少的妊高征患者，根据Ferreira等［5］研究发现，先兆子痫孕妇胎盘摄取去甲肾上腺素(NE)及使其脱氨基作用明显减弱，直接从胎盘角度解释了妊高征孕妇胎盘的损害造成母儿循环尤其是胎儿循环中儿茶酚胺(CA)水平的增高，因此我们认为，妊高征孕妇全身小动脉痉挛使胎盘缺氧，损害胎盘功能，使胎盘对胎儿循环中CA的降解能力减弱，胎盘因素是妊高征孕妇脐动脉血浆CA增高的原因之一。胎儿体内过高的NE有可能影响胎儿的微循环，限制胎儿的发育，导致妊高征孕妇胎儿宫内迟缓发生率增高，故给予扩容治疗；④并用少剂量的肝素抗凝治疗。

　　2.3  体会  我们对治疗产前子痫合并DIC的经验是保持输液管道畅通，在扩容、镇静、解痉、降压、利尿的同时输入温新鲜血、纤维蛋白原、冷沉淀等凝血因子。若宫颈条件成熟，骨盆无明显异常者，行阴道分娩；宫颈条件未成熟者，估计在短期内不能经阴道分娩，在抽搐控制4h后行剖宫产术。

【】
  　　［1］ 曹泽毅.中华妇产［M］.北京：人民卫生出版社，1999：383.

　　［2］ 乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：101-120.

　　［3］ 李大慈.妊高征与弥漫性血管内凝血［J］.实用妇产科杂志，1995，11（4）：179.

　　［4］ 张君林，蔡卫华.治疗9例产科弥漫性血管内凝血报告［J］.实用妇产科杂志，1992，8（1）：32-33.

　　［5］ Ferreira JA，Martel F，Azevedo I，et al.Metabolism of ［3H］ noradrenaline by umbilical arteries and placental bed tissue obtained from normotensive and preeclamptic human pregnancies ［J］.J Matern Fetal Invest，1994，4：81-85.