微创经皮肾镜穿刺取石术治疗复杂性肾结石的配合体会
作者：张培丽，郑英华，吴小华
【关键词】 肾结石；肾造口术，经皮；围手术期护理
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）复杂性肾结石，是一项近年来开展的新技术，它具有创伤小、痛苦小、操作简单，可重复进行手术，出血量少，病人短期内能恢复正常的生活和工作等优点［1］。2005年5月～2006年11月，我院采用了超声引导下MPCNL治疗复杂性肾结石38例，效果满意。现将手术配合报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者38例中，男28例，女10例，年龄15～73岁，平均42岁。左肾结石18例，右肾结石12例，双肾结石8例；单发鹿角形结石17例，多发性结石21例。结石长径2.5～6.0cm，平均3.8cm。其中2例有开放手术史，3例近期接受过体外碎石治疗，但结石未能排出。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉状态下，患者先取膀胱截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管，置入5F输尿管导管，然后改为俯卧位，B超定位进行经皮肾穿刺，成功后放16～18F筋膜扩张器，形成皮肾通道，留置相应的薄膜鞘，置入8.5/11.5wolf的李氏肾镜及碎石器械，借助高清晰影像系统，液压泵灌注下将结石粉碎，冲出或钳出。MPCNL通过经皮肾镜（气压弹道碎石）碎石后取出结石，原理是将空气压缩产生动力，通过气压动力控制器（主机），依靠子弹、探针将能量传递到结石，并于瞬间释放能量冲击结石而产生碎石效果。
2 结果
38例患者中，单通道32例，双通道6例，Ⅰ期取净结石30例，Ⅱ期8例，手术时间1～3.5h，平均2h，术中出血量40～200ml。除1例行开放手术止血并取石、输血400ml外，其余无明显并发症。肾造瘘管留置时间为3～8天，平均5天，术后住院7～11天，平均9天。3个月随访，结石清除率为97.37%。
3 术前准备
3.1 心理护理 MPCNL虽然是近年来完善的新技术，但对于复杂性肾结石，特别有过开放手术史和接受体外碎石效果不好的患者，对MPCNL了解少，担心手术的效果及术后的恢复，因此对手术存在恐惧、紧张情绪。而患者的心理状态是影响手术成败的重要因素之一。所以心理护理尤为重要［2］。手术前一天手术室护士深入病房访视，向患者介绍手术的简要过程及优点，如手术时创伤小、痛苦小、操作简单、出血量少、恢复快等优点，同时请已行MPCNL的患者介绍经历和体会，以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，以良好心态配合手术和治疗。
3.2 物品及器械的准备 将电动手术床调至适度便于术者操作，检查气压弹道碎石机，灌注泵、影像设备、冷光源是否处于正常工作状态。备齐经皮肾镜器械和手术包、灌液Y型管、穿刺针、斑马导丝、筋膜扩张套器、肾镜和膀胱镜、碎石杆、取石钳、导线光纤（术前用环氧乙烷灭菌备用）、镜头线（用无菌保护套套好）。
4 术中配合要点
4.1 患者入手术室后在上肢建立静脉通道，待麻醉成功后，先取截石位进行膀胱镜下输尿管逆行插管，然后置病人俯卧位，腹部用软枕垫高20～30cm，双肘、脚踝处及胸部垫上薄软枕，使其处于功能位，头偏向一侧。
4.2 手术区常规消毒铺巾，贴好无菌脑科保护膜。连接电视摄像、光源、液压泵及弹道碎石机。根据手术需要设定调节器节参数，液压泵的流量为300～400ml/min，压力上限26.67～33.33kPa，以形成连续较强水流，以使视野清晰及将碎石冲出，加速取石速度，冲洗时及时更换3L袋装盐水，以免气体进入影响视野及手术进程，碎石机压力调节≤0.4MPa。
4.3 密切观察患者病情变化及手术进程，注意尿液和外流灌注液的颜色，注意病人呼吸和腹部受压情况。严格无菌操作规程，及时供应手术中所需器械物品。手术结束过床和护送时，应妥善保护肾造瘘引流管等。
5 体会
5.1 虽然MPCNL创伤小、术中、术后出血少，但由于肾皮质厚血管丰富，患者结石复杂，取石过程也容易出血，还有冷的灌注液会引起患者寒战加重出血。所以术中要注意尿液和灌注液颜色的变化，冬天要将灌注液加温接近人体正常体温，随时观察术中出血情况，及时提醒术者采取相应的措施。
5.2 由于复杂性肾脏结石的手术时间相对较长，长时间俯卧位压着胸部，应注意观察病人的呼吸，监测血氧和心电监护，术中吸氧有时鼻导管给氧不足需要面罩给氧。
5.3 注意水中毒的发生。术中使用大量灌注液，手术时间过长，可使水吸收过多，要注意稀释性代钠血症的发生，特别对老年心肾功能不全的病人更加注意。当病人出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难、紫绀时要马上报告医生，作出相应的处理。
5.4 微创经皮肾镜穿刺取石复杂性肾结石要求手术室护士必须熟练掌握设备及器械，了解如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，才能与术者共同配合，确保手术顺利进行，提高手术护理质量。
【】
［1］ 单炽昌.经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用［J］.实用医学杂志，2002，18(6)：566.
［2］ 封丹.手术病人心理护理［J］.荷泽医学专校学报，2003，15(1)：39.
