Ahmed青光眼阀植入联合丝裂霉素C治疗难治性青光眼20例临床观察
【摘要】 目的 探讨Ahmed青光眼阀（AGV）植入联合丝裂霉素C（MMC）手术难治性青光眼的临床效果，以及手术并发症的处理。方法 对20例（20眼）难治性青光眼选择施行单纯AGV植入术16例，AGV植入联合其他手术4例，并在术中放置0.4mg/ml MMC棉片。结果 术后随访6～30个月，总有效率为85.00%。术后眼压为2.16±0.68kPa，与术前（7.95±2.57kPa）比较，t=9.74，P＜0.01。并发症有术后早期低眼压、浅前房、引流口堵塞、引流盘包裹、眼内出血等。结论 AGV植入联合MMC手术是治疗难治性青光眼安全有效的方法之一。
【关键词】 青光眼；青光眼引流植入物；丝裂霉素；手术后并发症
难治性青光眼行滤过性手术治疗，常难以建立有效的滤过通道。自1969年Molfen［1］发明青光眼引流物以来，难治性青光眼的治疗取得了进展，随着引流物和手术方法的改进，特别是较为先进的带盘青光眼阀门，其疗效得以不断提高。目前采取青光眼房水引流装置植入术是公认的较为有效的手术方法之一。我们采用Ahmed青光眼阀门（AGV）植入联合丝裂霉素C（MMC）治疗难治性青光眼取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月～2006年6月在我院住院的20例（20眼）难治性青光眼患者，其中男12例，女8例，年龄19～65岁，平均46岁。新生血管性青光眼9例，外伤继发性青光眼合并白内障4例，葡萄膜炎继发性青光眼6例，原发性青光眼行滤过性手术后眼压失控1例。术前眼压7.95±2.57kPa。视力检查：无光感2眼，光感4眼，＜FC/30cm者2眼，0.02～0.1者8眼，＞0.1者4眼。
1.2 手术方式 根据患者视功能、角膜、前房深度、虹膜晶状体、玻璃体及眼部的病理结构改变情况，选择单纯AGV植入术或联合手术。其中单纯AGV植入术16例，AGV植入联合其他手术4例。联合手术包括白内障摘除手术、人工晶体植入术、虹膜根部断离修复术等。选择合适的象限做以穹窿部为基底的结膜瓣，分离两条直肌间的筋膜，暴露赤道部巩膜并在其表面筋膜组织下放置0.4mg/ml MMC棉片3～5min，用200ml 平衡液冲洗。将AGV冲洗通畅后用5-0尼龙线将盘板部缝合固定于赤道部，其外盘前缘距角膜缘10mm。做角膜缘为基底1/2厚度巩膜瓣，将引流管修剪合适长度，于巩膜瓣下角膜缘处做前房穿刺口，把引流管插入前房2～3mm，引流管前端与虹膜平行，水密缝合巩膜瓣及结膜瓣，结膜下注射妥布霉素针2万u+地塞米松针2mg，包扎术眼。
1.3 术后处理及随访 术后1个月内滴用典必殊滴眼液、复方托吡咔胺滴眼液，如果出现术后暂时性浅前房者，使用散瞳剂与高渗溶液，加压包扎等保守治疗，若高眼压者全身加用20%甘露醇溶液和乙酰唑胺(Diamox)，或局部滴用0.5%噻吗洛尔(tmolol)。术后1周内每天检查，1个月内每周1次，以后第3、6、12、18、24、30个月定期随访。
1.4 疗效判定标准 术后眼压在1.07～2.67kPa之间为手术成功，不用抗青光眼药物为完全成功，需局部用抗青光眼药物为有条件成功，眼压失控或需口服抗青光眼药物为失败。
1.5 统计学处理 计量数据采用t检验。
2 结果
2.1 成功率 至最后1次随访手术成功17眼（85.00%），其中完全成功15眼（75.00%），有条件成功2眼（10.00%），手术失败3眼（15.00%）。
2.2 术前与术后眼压比较 至最后1次随访，术后眼压为2.16±0.68kPa，与术前相比明显降低，差异有高度显著性（t=9.74，P＜0.01）。
2.3 视力 术后视力保持原水平6眼，视力提高14眼，无视力下降及丧失者。
2.4 并发症 ①术中前房出血4眼（20.00%），4只眼积血逐渐吸收好转。②浅前房7眼（35.00%），均为低眼压，经保守治疗或前房形成均逐渐恢复。③低眼压8眼（40.00%）。④引流管内口堵塞3眼（15.00%），其中虹膜不全堵塞1眼，2眼为血凝块堵塞，眼压失控。⑤球结膜纤维包裹1眼（5.00%），眼压失控。
3 讨论
3.1 一般 难治性青光眼行一般滤过性手术常常容易失败，主要原因是瘢痕化问题，术后滤过孔道瘢痕增生，组织粘连，即使术中应用MMC和术后5-Fu的辅助处理使手术成功率有所提高，但是并不能有效地阻止术区组织的瘢痕化过程，部分病例因眼压再次升高而失效［2］。
3.2 AGV手术效果 难治性青光眼行常规滤过性手术的成功率较低，一般为11%～52%，采用植入物手术，手术损伤少，手术径路简单，且成功率高，均能达到80%以上成功率［3］。青光眼引流植入物降低眼压，主要依赖于房水引流至引流盘周围的包裹，并通过包裹壁的阻力和包裹的表面积，即包裹壁越薄眼压越低，包裹表面积越大眼压越低［4］。陈虹等报道［5］221眼AGV植入术后6～86个月，4年累积总成功率为87%。本组追踪随访6～30个月，平均18个月，手术总有效率为85.00%，同时术后视力可以保持不变或提高，术后眼压与术前相比差异有高度显著性，表明AGV植入联合MMC手术对难治性青光眼的治疗是安全有效的。
3.3 术后并发症及预防处理 常规滤过性的并发症均可发生于引流植入物手术中，和滤过手术相比，引流植入物手术并发症的发生率较高，与难治性青光眼复杂的眼部情况有关［6］。并发症有：①低眼压与浅前房：本组术后早期低眼压8眼（40.00%），浅前房7眼（35.00%），与结膜缝合不够密闭、插入口导管周围的渗漏、睫状体分泌房水减少、早期过多滤过作用有关［7］。②术中前房出血：本组4眼，均为做前房穿刺引流管入口出血，发生与房角组织新生血管有关，经做前房冲洗后，积血逐渐吸收。③引流管内口堵塞：本组1只眼为虹膜不全堵塞，是修剪引流管时斜面在侧面致虹膜组织堵塞，应注意引流管内口斜面应向上，防止虹膜堵塞。2眼为血凝块堵塞，术中注意防止积血进入引流管，如发现应冲洗干净。④球结膜纤维包裹：本组1只眼，为新生血管性青光眼，在引流物植入术中联合MMC能有效地抑制滤过泡引流周围成纤维细胞的增生，提高眼压控制率，提高远期疗效且不会增加并发症。本组病例在AGV植入术中均放置 0.4mg/ml MMC 棉片3～5min，术后仍出现纤维包裹的原因可能与患者体质、多次手术史、MMC配置后放置的时间及在术中的使用时间长短有一定的关系。术中放置MMC棉片时注意吸干结膜下出血及积液，以免稀释MMC浓度，达不到疗效。
综上所述，对于难治性青光眼，AGV植入联合MMC手术有一定的疗效，能明显提高眼压的控制率，挽救了大部分眼的视功能，为难治性青光眼提供了一种新的有效的治疗途径。但有待术后长期随访及进一步改良术式，减少并发症。
【】
［1］ Molteno ACB.New implant for drainage in glaucoma：clinical trial ［J］.Br J Ophthalmol，1969，53(5)：606-615.
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