腰椎退行性椎管狭窄症手术治疗的中远期效果分析

               作者：唐运鹏，韦钊岚，李龙，江建，刘华彦，吴康 

【摘要】  目的 探讨腰椎管狭窄症的手术指征、手术方式、减压范围以及固定融合的选择。方法 107例退变性椎管狭窄症患者采用不同手术方式：A组：全椎板切除减压25例；B组：椎管间开窗＋根管扩大61例；C组：全椎板切除减压＋椎弓根内固定＋椎间植骨融合21例。结果 107例平均随访72个月，三种手术方式的优良率分别是76.00％、90.16％、80.95％。并发症发生率分别为：24.00％、9.84％、19.00％。所有患者连续行走从术前15min改善到至少30min，95.5％患者自诉生活质量明显提高。结论 CT和MRI等影像学检查显示腰椎的狭窄与患者症状、体征是否相符来决定手术范围。椎管间开窗＋根管扩大减压是退行性腰椎管狭窄症的有效术式；全椎板减压与腰椎失稳是决定固定和椎间植骨融合的指征。

【关键词】  神经根管，减压；腰椎管狭窄，病理性；外科手术

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本组107例中，男63例，女44例，年龄36～91岁，平均54.5岁。病程6个月～23年，平均4年7个月。其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出49例，伴腰椎不稳或滑脱12例。狭窄为单节段38例，两节段50例，三节段以上22例。本组患者均具有典型的临床症状：腰痛和下肢疼痛麻木症状。其中伴有间歇性跛行96例，行走时臀部及下肢麻木、胀痛、肌肉抽搐96例，直腿抬高及加强试验阳性78例。小腿外侧或足背外侧或肛周区痛觉减退91例。症状体征在单侧43例，两侧交替64例；患病节段以L4/5及L5/S1为主，占89.72％（96/107），仅10.28％（11/107）发生于L3/4节段。根据手术方法分为三组：A组为全椎板切除加肥大关节突出部分减压术（n=25），B组为椎板间开窗加神经管减压术（n=61），C组为全椎板减压加后路椎弓根螺钉固定，椎间植骨融合术（n=21）。

　　1.2  影像学检查  CT检查29例，MRI检查78例。根管狭窄以椎弓根平面侧隐窝矢径为标准，最窄1.0mm、最宽3.0mm、平均1.7mm，单节段狭窄38例，相邻两节段狭窄46例，非相邻节段狭窄27例，3节段以上狭窄19例，合并椎间盘突出49例，中央椎管狭窄28例，CT显示关节突增生肥大内聚，椎管呈三叶草形。腰椎不稳12例，腰椎前屈-后伸侧位X线与相邻椎体平移超过4mm，成角＞10°，正位的腰椎侧凸或旋转畸形。

　　1.3  手术方式的选择及方法

　　1.3.1  全椎板切除+肥大关节突出部分减压术  单节段中央椎管狭窄者采用此术，术中暴露椎板，椎板咬骨钳咬除该椎板及相应节段黄韧带；将小关节突内侧增生肥大部分进行切除，但不超过整个椎间关节的1/3；在进行椎管减压的同时，采取边探查边减压的原则。减压后，以见狭窄部位硬脊膜搏动好作为减压彻底的标准。A组25例采用此术，其中2例合并退行性腰椎不稳。

　　1.3.2  椎板间开窗+神经根管减压术  适宜腰椎根管狭窄者，在暴露椎板及小关节后，用尖刀切除黄韧带；在小关节突内紧靠棘突根部咬除上下椎板各1/3，形成骨窗，经骨窗切除椎管内黄韧带，将侧隐窝扩大，如有椎板增厚予以部分切除。如有黄韧带增厚，应将增厚部分全部切除。椎管内要达到充分减压。神经根管扩大时，应将小关节突内侧1/3～1/2增厚部分予以咬除；检查神经根松解情况时以神经根能内外移动0.5～1cm为宜；B组共61例行此术，其中合并退行性腰椎不稳3例。

　　1.3.3  全椎板减压+后路椎弓根螺钉固定，椎间植骨融合术  适宜腰椎管狭窄合并腰椎不稳、需做两个节段以上全椎板减压的病例，C组共21例行此术，其中多节段椎管狭窄14例。以上病例若同时合并椎间盘突出则予以摘除。

　　1.4  术后处理  术后置负压引流，24h引流量＜50ml拔除，常规用抗生素及地塞米松20mg静脉滴注3～5天。A组术后卧床4周；B组视开窗及根管减压情况而定，单节段的卧床1周，多节段或两侧开窗的卧床2周；A组、B组7天后开始腰背肌锻炼；C组卧床1周；所有患者下地活动初期均以佩戴腰围保护。

　　1.5  疗效评定标准  临床功能评估参照Nakai分级［1］，分为优、良、可、差4级。优：症状全部消失，恢复工作；良：症状、体征基本消失，不影响日常生活；可：症状、体征明显改善，工作及活动减少；差：症状、体征同前或加重。

　　2  结果

　　2.1  疗效  获随访并且资料完整107例，随访时间2～14年，平均73个月。所有患者连续行走从术前15min改善到至少30min，95.5％患者自诉生活质量明显提高。B组疗效高于A组和C组，但组间优良率比较差异无显著性（P>0.05），见表1。

　　表1  三种手术疗效比较 （略）

　　与A组比较，a：χ2=1.90，b：χ2=0.00；与C组比较，c：χ2=0.53，P均>0.05

　　2.2  并发症  术中因神经根损伤致足下垂1例。足趾感觉异常2例。术后3～12个月恢复。硬脊膜损伤伴脑脊液漏5例。术后2～4周痊愈。大量瘢痕造成椎管狭窄5例。全椎切除致腰椎不稳3例。再手术4例。并发症发生率占总手术的14.95%，A组并发症发生率较高，但三组间比较差异无显著性（P>0.05）。各组术后并发症情况，见表2。

　　3  讨论

　　3.1  手术适应证  影像学检查结果与临床症状并非完全一致，切不可单凭CT或MRI片决定手术。笔者在临床上经常看到患者影像学上可见明显的椎管狭窄。但并无症状，虽有些患者症状轻微，无体征，经卧床休息，理疗和药物等症状很快缓解，根本不需要手术干预。若出现下列对日常工作生活影响严重的情况时可考虑手术治疗：①行走不足150m，连续行走时间不超过15min；即出现腰痛或下肢痛麻症状，影像学提示有骨性或非骨性因素导致相应的神经根卡压；② 鞍区麻木，大小便及性功能障碍，影像学提示有骨性或非骨性因素导致中央椎管狭窄；③顽固性腰痛影响工作与生活，X线检查显示腰椎失稳、滑脱、侧凸、旋转。④腰痛伴一侧或两侧下肢肌肉萎缩，肌力减退，膝反射，跟腱反射减弱或消失等。

　　表2  三种手术方式并发症比较（略）

　　与A组比较，a：χ2=1.90，b：χ2=0.00；与C组比较，c：χ2=0.53，P均>0.05

　　3.2  减压范围的确定  有效的椎管减压，则是将突出的椎间盘、增厚的椎板及黄韧带切除，或将增生内聚的关节突出部分切除。比较理想的椎管狭窄减压则是神经根减压彻底，组织损伤小，保持或者重建脊柱的稳定性［2］。在所治疗的107例中，有一些虽然影像学资料显示多节段狭窄，而临床症状、体征表现为单节段，减压原则应该是针对有症状节段进行，并非所有狭窄节段都引发症状需要减压［3］。A组25例采用全椎板减压，虽说近期疗效满意，但远期优良率只有76.00％左右，并发症的发生率也较高，主要有医源性瘢痕增生狭窄和腰椎不稳（24.00％），而B组采用开窗和椎管减压，重点是去除压迫神经根引起症状的椎板外侧（侧隐窝），关节突及其肥厚的黄韧带和突出的椎间盘，保持减压后神经根有0.5～1cm的活动度，同时要注意因侧隐窝狭窄，减压时注意避免神经根的损伤，关节突的切除不要超过1/2。如此可有效地解除神经根的压迫，缓解临床症状［4］，又最大限度的保持了脊柱稳定。这种避免了全椎板切除而以较小的创伤达到有效地减压，既能有效地消除临床症状，又能维持术后腰椎的稳定性，这种选择性的减压术是治疗腰椎管狭窄的最佳术式。

　　3.3  融合的方式  腰椎稳定与否是决定固定和融合的关键，对于单节段或相邻两节段腰椎管狭窄采用开窗、根管减压术，不需行椎弓根钉固定和椎间植骨融合。若是中央椎管狭窄需要切除两个以上全椎板或两个节段以上根管狭窄，需要切除大部分关节突关节；X线提示腰椎不稳以及再手术病例等，应在减压同时行椎弓根钉固定和椎间植骨融合。笔者认为：椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。椎间植骨，骨块主要承受压应力，且骨床面较广，局部血供较好，有利于椎间融合。另外，椎管开放和根管减压后，后路椎体间植骨融合具有良好的窗口，因此椎体间植骨融合是修复前中柱的理想方法，C组病例中2年椎间植骨融合率达到100％；而后外侧植骨融合由于缺乏前中柱结构的支持，无法达到节段稳定的目的［5］。
       
　　内固定的指征：传统的全椎板切除治疗腰椎管狭窄症由于减压彻底，近期疗效满意，所以至今仍在应用，但全椎板切除后是否要行椎弓根钉固定和植骨融合一直存在有争议。随着随访时间的延长，单纯全椎板切除减压术疗效逐渐下降，其中一重要原因就是腰椎稳定性受到破坏。因而近几年椎弓根钉固定盛行，甚至有适应证扩大的趋势［6］。内固定同手术减压一样必须仔细分析病情，不必要的减压会破坏腰椎的稳定性，不适当的固定既增加了手术的风险，又加重了病人的负担，甚至许多由椎弓根螺钉引起的新临床问题会使治疗更加棘手［7］。

【】
  　　［1］ Nakai O，Dokaua A，Yamana I.Longtern roentgeno-graphic and fanctional changts in patients who were tnated with wide fecestration for central Lumber stenosis ［J］.Bone Joint Surg （An），1991，73：1184.

　　［2］ 朱建平，于晓平，刘方鹏.退行性腰椎管狭窄椎板减压术后远期随访分析［J］.脊柱脊髓杂志，2002，12（1）：55-57.

　　［3］ Verbiest H.Results of surgical treatment of idiopathic development stenosis of the lumbar vertebral canal.A review of twenty seven yeatr’s experience ［J］.J Bone Joint Surg Br，1977，59（2）：181-188.

　　［4］ 邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志，1998，18（5）：259-262.

　　［5］ 谭志超，张恩忠，刘竣，等.单钉-沟槽柱翼钢板联合自行研制的椎间融合器治疗腰椎滑脱症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（7）：403-404.