以肺部感染为首发症状的HIV/AIDS临床分析

【摘要】  目的 提高对HIV/AIDS的认识，减少误诊及漏诊。方法 对20例以肺部感染收住院的HIV/AIDS患者进行回顾性分析。结果 中青年人多发，占85.00%；以性传播为主，占70.00%；以细菌性肺炎为主，占50.00%，其他肺部感染：霉菌性肺炎1例，卡氏肺囊虫肺炎（PCP）4例，肺结核5例。结论 对既往身体健康的青壮年，如反复发生肺炎或呼吸衰竭应警惕HIV/AIDS的可能，及时检查血抗HIV抗体，减小漏诊。

【关键词】  获得性免疫缺陷综合征；HIV；肺；艾滋病相关机会致病菌感染

　　艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，全称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），在全世界范围内广泛流行，已成为举世瞩目的重大公共卫生和社会问题。于１９８５年发现首例艾滋病感染病例。截至２００５年９月底，中国内地累计报告艾滋病病毒感染者１３５６３０例，其中艾滋病患者３１１４３例，累计死亡７７７３例。专家估计，中国现存艾滋病病毒感染者约８４万，其中艾滋病病人约８万。当前艾滋病在我国呈加速流行趋势，形势严峻。
    　　
　　HIV可破坏患者的免疫功能，使肺组织容易发生各种机会性感染及肿瘤，因此可能在呼吸内科首次就诊。为提高对艾滋病的警惕性，使之早发现、早处理。现结合我院20例国内HIV/AIDS患者的临床资料，分析HIV/AIDS与肺的关系。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  患者20例，男16例，女4例，22～59岁17例（85.00%），60岁以上3例；最大年龄80岁，最小22岁，平均54岁。职业分布：外出务工11例，经商5例，行政人员2例，退休居家2人。婚姻史：已婚15例，未婚4例，配偶死亡1例。有冶游史14例（70.00%），吸毒史2例，无明确原因4例。

　　1.2  临床表现  ①症状表现：全部病例中主要症状有发热、咳嗽、咳痰、咯血、气促、呼吸困难等呼吸道症状，体重下降、腹泻也多见。20例患者中有17例发热为持续发热或间断性发热，持续时间1～6个月不等，5例病人以发热为主诉。18例患者皆有不同程度的咳嗽、咳痰，其中3例有血痰或咯血；4例发生呼吸衰竭，皆为Ⅰ型呼吸衰竭（3例死亡）；10例患者半年体重下降5～20kg；伴腹泻7例，多为反复发作的慢性腹泻，以无痛性烂便为主，持续1～6个月。其他症状为乏力、食欲下降等。②入院体检：呼吸26～40次/min，伴紫绀4例，发热者中体温38～40℃，多为稽留热，消瘦13例，浅表淋巴结肿大6例，主要分布于颏、双颌、颈、双锁骨上、腋窝和腹股沟区，淋巴结约2.5cm×2.0cm至黄豆大小，质中或硬，20例患者肺部皆可闻及湿罗音，以细小湿罗音为主，并且呼吸困难程度与肺部罗音不成正比。

　　1.3  实验室检查

　　1.3.1  胸部X线（或CT）表现  全部病例均有渗出、浸润、小结节等肺部感染的影像学表现，13例X线肺部两侧或单侧呈小片或斑片状影，边缘模糊，下肺多见；3例呈条索状、网状、蜂窝状；4例两肺呈弥漫性密度增高阴影如毛玻璃样病变，双肺可见广泛分布的网结节状影，其结节直径≤1cm，沿小叶中心分布，病变由肺门向肺外带；伴纵隔或肺门影增大各1例。

　　1.3.2  血抗HIV抗体  所有患者血清经初筛试验如酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫酶标法或间接荧光法等检测HIV抗体阳性，再经确诊试验（蛋白印迹法）复核HIV抗体皆为阳性。

　　1.3.3  其他检查  20例血白细胞计数为（1.7～15.7）×109/L；5例红细胞沉降率分别为36、35、90、80和45mm/h；4例血乳酸脱氢酶（LDH）增高为400～1000u/L；结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试阳性1例；血气分析：4例呼吸气促患者测定动脉血氧分压（PaO2）分别为7.3、5.9、7.9和10.1kPa；8例痰培养出细菌，肺炎链球菌3例、白色念珠菌1例、肺炎克雷白杆菌2例、嗜血流感杆菌1例、假单胞菌1例；痰涂片抗酸杆菌阳性4例，1例颈淋巴结活检病理证实为结核。

　　1.4  诊断  根据患者的流行病史、临床表现、实验室检查和X线胸片，按照我国最近修订的HIV/AIDS诊断标准［1］，本组16例患者诊断为艾滋病，4例HIV感染。并发症：细菌性肺炎10例；霉菌性肺炎1例，卡氏肺囊虫肺炎（PCP）4例；肺结核5例。

　　1.5    ①抗炎治疗：培养出细菌者根据药敏选用抗生素，未培养出细菌者选取广谱抗生素，重症者联合用药；PCP 4例用复方新诺明（SMZ/TMP）治疗，每日用量TMP 15～20mg/kg，SMZ 75～100mg/kg，分3～4次口服，经治疗第3天后高热转为低热，第8天后体温正常，气短明显缓解。②抗结核治疗：按初治强化方案四联用药。③适当使用免疫增强剂及积极对症支持治疗。

　　2  结果
   
　　治疗2～4周后复查胸片或CT示：18例患者肺部病灶明显吸收。结核者出院后继续抗结核治疗。20例患者中3例死亡，为入院1周内死亡，皆死于急性呼吸衰竭。其它患者肺部病变治愈后进行抗病毒治疗。

　　3  讨论
    　　
　　艾滋病是一种由逆转录病毒引起、以T淋巴细胞受损为其主要特征的细胞免疫功能不全疾病。本组患者诊断HIV/AIDS依据确凿，出现症状至确诊时间1～6个月，先被拟诊肺炎、发热查因、呼吸衰竭等收入 院。本组病例有以下特点：①对这种近代新发现的疾病缺乏足够认识，警惕性不高；以中青年人多发，本组占85.00%；在感染途径中，本组病例以性传播为主，占70.00%，不明原因占20.00%，与传统以吸毒及输血或献血为主的途径有很大改变。②细菌性肺炎占比例最大，占50.00%，此类患者有发热不易控制，血白细胞多正常或降低，少数升高，治疗后肺部病灶不易吸收或易反复等特点。③并发的肺结核有下列特点：结核的常见症状不典型，胸部X线表现不典型，病变多在肺中、下叶，可累及多个部位，空洞者少见。PPD皮试阳性率低，难以帮助诊断，而痰抗酸杆菌阳性率较高。④PCP是艾滋病最常见的严重肺合并症，据报道约3/4的艾滋病患者在其病程中至少感染1次PCP。本组20例患者中4例发生PCP，临床表现非特异性，呈亚急性，早期有低热、非刺激性干咳，进而出现高热、活动或静止时呼吸困难，PaO2平均为7.83kPa，LDH明显升高，其中2例在入院时已发生呼吸衰竭，病死率为50.00％。因此对年轻无基础病者如突发肺炎呼吸衰竭，在处理时应同时取血查抗HIV抗体，以早期发现AIDS合并PCP。95％患者LDH增高可作为PCP的筛选检查。X线胸片示：两肺弥漫性肺泡和间质性浸润，有时可呈毛玻璃样或融合成粗网状。⑤艾滋病又一重要的肺并发症是真菌感染，包括隐球菌组织胞浆菌、球孢子菌和念珠菌感染，可在艾滋病各期发生。本组肺白色念珠菌性感染1例，胸部X线显示两肺下野纹理增多和结节状阴影，由肺门向周边扩展，肺尖很少受累。但病情凶险，治疗困难，死于呼吸衰竭。
        
　　艾滋病是一种复杂的综合征，临床表现多种多样，包括机会性感染、神经障碍和恶性肿瘤。本组患者中细菌性肺炎10例占50.00%，有报道占44%［2］，PCP 4例占20.00%，有报道占38.9%［3］，肺结核5例占25.00%，有报道占35.4%［4］，2例死亡原因与严重肺部感染及由此导致的呼吸衰竭有关。因此，艾滋病与肺的关系颇为密切，熟悉艾滋病的肺合并症是延长患者生命的重要手段之一。

【】
  　　［1］ 张学军.皮肤性病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：200-204.

　　［2］ 蔡柏蔷.21世纪医师丛书：呼吸内科分册［M］.北京：协和医科大学出版社，2000：214-215.

　　［3］ 张可，董培玲.艾滋病合并肺部感染90例分析［J］.中国艾滋病性病杂志，2003，9（4）：202-204.

　　［4］ 袁静，余卫业.23例艾滋病合并肺结核病患者的临床特点［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（11）：767-769.