早产儿缺氧缺血性心肌损害23例临床分析
作者：韦义军，陈继昌，李翠玉
【摘要】 目的 讨论早产儿缺氧缺血性心肌损害（HIM）的诊断、分度及特点，提高医师对该病的认识。方法 对入院的382例早产儿生后24h内常规及有临床体征时抽股动脉血测肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB），24h心电监护，动态监测心电图。结果 23例符合HIM诊断标准，其中中、轻度占95.65%（22/23），73.91%（17/23）无明显临床表现，经保护心肌等后，治愈20例（86.96%），因多器官功能损害死亡1例（4.35%），放弃治疗2例（8.69%）。结论 实验室检查对HIM的诊断极其重要，早诊断、早治疗预后多良好。
【关键词】 婴儿，早产；窒息；心肌损害
新生儿尤其是早产儿因为窒息可导致脑、心、肾等多器官功能损害［1］，其中心肌损害因为症状隐匿、临床表现不典型，容易被忽略。我院新生儿科自2005年1月～2006 年6月共收治早产儿382例，其中确诊为缺氧缺血性心肌损害（HIM）23例。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 23例患儿孕周均＜37周。其中男16例，占69.57%，女7例，占30.43%。胎龄＜30周1例，占4.35%，＜32周4例，占17.39%，＜34周7例，占30.43%，＞34周11例，占47.83%。体重＜1500g 3例，占13.04%；1500～2000g 9例，占39.13%；＞2000g 11例，占47.83%。
1.2 诊断标准［2］ HIM的诊断标准：①除外宫内感染；②有心功能障碍体征；③心率＞200次/min或＜100次/min；④心电图有ST-T改变；⑤血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）增高＞20IU/L。具备①～③其中1项和④、⑤项中的1项可诊断为HIM。
1.3 主要并发症 窒息18例，低血糖10例，呼吸暂停6例，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS ）4例。
1.4 检测方法 生后24h内常规及有临床体征时抽股动脉血测CK-MB，24h心电监护，动态监测心电图。
1.5 综合治疗 保护心肌（能量合剂、1-6-二磷酸果糖）、给氧、纠酸、对症、支持等。
2 结果
2.1 诊断结果 本组23例均符合HIM的诊断标准，其符合诊断标准中的①～⑤项者1例，占4.35％；①、③～⑤项者1例，4.35％；①、④、⑤项者3例，占13.04％；①、④项者1例，占4.35％；①、⑤项者17例，占73.91％。
2.2 疗效 治愈20例，占86.96%，因多器官功能损害死亡1例，占4.35%，放弃治疗2例，占8.69%。
3 讨论
3.1 发病因素 HIM发病因素包括胎儿宫内窘迫、窒息、胎粪污染、羊膜早破、低血糖、母亲患有妊高征等，其中以宫内窘迫和窒息最为主要，但也有无围生期损害而发病者。在本组中，并发窒息的患儿18例（78.26％），所占比例最大，笔者支持本观点。凡是使血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息，新生儿窒息时心肌缺氧，无氧酵解过程中的酸性物质堆积，细胞内酸中毒，心肌细胞能量代谢发生障碍，ATP减少，而导致心肌损害。正常情况下，心肌主要靠分解游离脂肪酸获取能量，当心肌缺氧时，则脂肪分解过程受抑制，而完全依靠分解糖原获取能量，当心肌处于缺氧缺血状态，其细胞内糖原贮备快速消耗，心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶功能迅速受抑制，导致心肌细胞损害，低血糖则可加重心肌细胞的损害。目前，早产的原因仍有许多不明之处，母体因素可能起主要作用，常见如：感染、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、羊水过多、羊膜早破等，其中大多数因素亦为引起新生儿窒息的高危因素，早产儿中低血糖、呼吸暂停、NRDS等的发生率远高于足月儿，这一切均增加了HIM发生的可能性，特别对于早产儿中的无围生损害（如低血糖等）而发病者亦应提高警惕。
3.2 诊断及分度 根据HIM的诊断标准，其诊断主要依靠病史、症状体征及实验室检查，其中病史及实验室检查为必备条件，临床症状、体征可伴或不伴出现。HIM临床分度至今尚不统一，可概括为轻、中、重三型，重度缺氧缺血性心肌损害主要表现为心源性休克或充血性心力衰竭，约占9%～21%，中度主要表现为心律失常（包括心率增快、心动过缓或心音低钝）和轻度低血压，轻度则表现为暂时性呼吸困难或无明显临床症状［3］。本组中、轻度占22例（95.65％），其中17例（73.91%）除实验室检查CK-MB有异常外，无明显临床表现，因此实验室检查对诊断HIM极其重要，我们应予充分的重视，特别是临床工作中很容易忽视的那些大量无明显临床症状的轻度HIM患者。
3.3 及预后 新生儿心肌再生能力较强，在缺氧缺血状态及时解除后，经保护心肌等积极治疗，受伤的细胞几乎可以逐渐恢复正常。23例患儿经治疗，除死亡及放弃治疗的3例外，其余均治愈。
总之，儿科医生应重视对有围生期窒息病史患儿的监护，严密观察患儿的心血管系统临床表现以及CK-MB值，尤其对早产儿要做出早期诊断及综合治疗，对HIM的预后大多较好。
【】
［1］ 陈继昌，刘美煌，韦立，等.新生儿窒息多器官功能损害临床分析［J］.华夏医学，2002，14（4）：475.
［2］ 敖余森，红霞辉，胡香梅，等.新生儿缺氧缺血性心脏损害QT间期离散度及血清CK-MB的变化及预后分析［J］.新生儿科杂志，2001，10（1）：14.
［3］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：601.
