筋膜内子宫切除术宫颈改良处理的临床观察

【摘要】  目的 探讨筋膜内子宫切除术宫颈处理方法，提高患者术后生活质量。方法 将患子宫性病变的非绝经妇女180例分为3组，对照组为传统全子宫切除60例，观察1组和观察2组各60例，均在筋膜内子宫切除基础上对宫颈进行了改良处理。结果 观察1组、观察2组与对照组各项指标相比差异有高度显著性(P均＜0.01)，观察1组和观察2组各项指标相比差异无显著性(P均＞0.05)。结论 筋膜内子宫切除术具备术式简单、出血少、住院时间缩短、术后恢复快、性生活满意度好等优点，值得临床推广。

【关键词】  子宫切除术；宫颈；妇科外科手术

　　随着生活水平的提高及医学模式的转变，人们越来越关注子宫切除对妇女性功能及生活质量的影响。最大程度地为患者保证术后生活质量是广大医生选择手术方式的一个标准。笔者对筋膜内子宫切除术宫颈的处理进行了改良，效果满意，现报道如下：

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  2001年5月～2005年5月收住我院的非妊娠期子宫肌瘤或子宫腺肌症120例有全子宫切除指征患者，年龄43～56岁，平均47岁。均经过B超检查，诊断明确。术前常规做宫颈细胞学检查，有阴道不规则出血者给予分段诊刮排除恶性病变。随机分为观察1组(n=60)和观察2组(n=60)，分别进行筋膜内子宫切除术改良宫颈处理。把1997年5月～2000年5月间进行传统全子宫切除60例为对照组，年龄44～55岁，平均46岁。各组病例年龄、疾病种类、子宫大小及盆腔粘连等情况相似，手术均由笔者主刀完成，具有可比性。

　　1.2  手术方法  3组患者均采用硬膜外麻醉，术前准备和术后处理相同。

　　1.2.1  从开腹至处理子宫体3组方法相同。①腹部切口：取下腹正中耻骨联合上2～3cm皮皱处横切口；②开腹后按传统子宫切除术步骤进行操作。

　　1.2.2  处理宫颈方法3组病例各不相同。对照组用传统术式进行筋膜外切除子宫［1］。观察1组：①于子宫血管结扎部位稍高处环形切开宫颈筋膜及宫颈外肌层组织约0.3～0.5cm，用4把组织钳夹起前后左右筋膜向外下牵拉；②用尖刀紧靠宫颈肌组织向下环状锐性分离宫颈筋膜，直达宫颈外口鳞柱上皮细胞交界区外方，取下子宫；③用0.5%碘伏消毒后用4把组织钳前后左右钳夹宫颈阴道部筋膜切缘，向内外提起暴露光滑面；④用3-0可吸收线距宫颈阴道部筋膜切缘的0.2～0.3cm光滑处环形荷包缝合3～4针，提起结扎形成一个新的小宫颈阴道部，再荷包环形缝扎筋膜鞘内面1次；⑤将宫颈筋膜上端切缘内翻间断缝合数针重建一个新的实体小宫颈。观察2组：①紧靠宫颈钳夹子宫主韧带约0.5～0.8cm（视宫颈长短而定），向下切断附着主韧带的宫颈筋膜及宫颈外肌层，用7-0丝线缝合1次。②于主韧带残端稍高处处理宫颈,方法与观察1组①～⑤步骤相同。③将两侧主韧带残端与宫颈筋膜上端切缘一起间断缝合，把主韧带重新固定在宫颈筋膜上。

　　1.2.3  重建盆底腹膜及关闭腹腔3组方法均相同  用4-0丝线间断缝扎盆底腹膜3针；用3-0可吸收线连续缝合腹膜、腹直肌及前鞘；用4-0丝线间断缝合皮肤及皮下组织3针，4把组织钳对合皮肤切缘并钳夹5min。

　　1.3  统计学方法  采用配对t检验和χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  3组患者术中、术后各项指标情况比较  观察1组与观察2组比较各项指标差异无显著性，观察1组、观察2组与对照组比较各项指标差异有高度显著性，见表1。

　　表1  3组术中、术后各项指标比较（略）

　　与对照组比较，a：t=13.94，b：t=11.51,c：t=15.12,d：t=13.30,e：t=13.28,f：t=11.96,g：χ2=8.11，h：χ2=10.91，i：t=16.43,j：t=16.43，P均<0.01

　　2.2  随访结果  3组患者术后随访时间最短为2个月，最长为1年，随访率达95%。两个观察组术后并发症总发生率明显少于对照组(χ2分别为10.44，13.33，P均<0.01)，性生活满意率优于对照组(χ2分别为13.71，11.25，P均<0.01)，见表2。

　　3  讨论

　　3.1  子宫切除术对患者所造成的损害及并发症几乎都与宫颈的处理方式有关。次全子宫切除术因保留了宫颈而术后未能减少宫颈残端癌及宫颈炎的发生。传统子宫切除术因需处理宫颈周围组织及韧带而导致其邻近的器官损伤、出血多，并可因卵巢血供减少引起卵巢功能早衰，导致体内激素水平发生改变，可能对性功能产生一定的影响［2］。对照组处理宫颈时切断了子宫骶主韧带，破坏了盆底的完整性，可发生阴道脱垂，缩短了阴道，性生活可能受到影响［3］。有研究表明［2］，心理因素在术后性功能的改变中起重要作用，生殖器官手术可引起患者的焦虑，而导致性功能损害。对照组患者因被切除宫颈而造成心理负担重是术后影响性生活原因之一。筋膜内子宫切除术切除子宫颈管内膜及移行带，消除了次全子宫切除宫颈残端癌发生的顾虑，为要求保留宫颈的患者提供安全保证［4］。观察1组和观察2组在筋膜内子宫切除的基础上对宫颈处理均进行了改良，两组病例实体小宫颈的形成减轻了患者被切除宫颈的心理负担。同时两组对宫颈的处理均能有力地维持子宫主韧带及骶韧带的正常位置，避免了水平缝合宫颈筋膜使主韧带不能维持正常张力而致不同程度的血管扭曲或移位［5］，手术不需处理子宫动脉下行支，保证了阴道上段的血供。因手术基本不影响盆底及阴道的结构和血供，盆底创伤小，故术后残端愈合快，对性生活影响少。

　　表2  3组患者随访追踪情况比较（略）

　　3.2  对于初学者，筋膜内子宫切除术分离宫颈筋膜及缝合宫颈筋膜阴道残端有一定的困难。为了更好地开展该手术，使更多子宫切除患者能保留子宫颈筋膜，提高术后生活质量，笔者选择60例（观察2组）进一步做宫颈改良处理，即处理部分主韧带后宫颈稍变短，使分离宫颈筋膜及重建实体小宫颈操作容易简单，此术式更适用于宫颈较长（＞2.8cm）或较硬者。观察2组与观察1组同样具备有手术操作简单、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、术后发病率减少、性生活满意度好等优点。筋膜内子宫切除术操作简单，不需专门设备和技术培养，值得在基层推广。

【】
  　　［1］ 苏应宽,刘新民.妇产科手术学［M］.2版.北京：人民卫生出版社,1993:87-95.

　　［2］ 边爱平,赵倩.腹腔镜筋膜内子宫切除术对近期女性生活质量的影响［J］.妇幼保健,2006,21(5):656-658.

　　［3］ 曹佩霞,玛尔尼沙,张丽娟.腹壁横切口筋膜内子宫全切术98例分析［J］.妇产科进展,2001,10(6):458.

　　［4］ 刘引串,滕振娟,李叙华,等.筋膜内子宫切除术中的宫颈再成形［J］.实用妇产科杂志,2002,18(2):117.

　　［5］ 邓金兰.改良筋膜内子宫切除术40例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2003,19(4):249.