42例胫骨Pilon骨折手术治疗临床观察

【摘要】  目的 探讨胫骨Pilon骨折手术的有效方法以及影响疗效的相关因素。方法 42例单侧胫骨Pilon骨折（10例开放性骨折行急诊手术，32例伤后至手术时间为1～27天），其中Ⅱ型24例，Ⅲ型18例，29例行切开复位钢板内固定，13例行有限切开固定并辅以石膏托外固定。术后随访14～24个月。结果 优26例，良6例，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例、Ⅲ型3例)，优良率为76.19%。术后发生切口感染3例，1例为开放性骨折出现表浅感染，2例为局部软组织坏死后继发感染；3例术后2个月出现深部感染；骨折延迟愈合3例；关节退行性变8例，其中2例出现较严重的踝关节内翻;关节僵硬10例。结论 骨折类型、治疗方式、胫骨关节面的复位质量和手术时机的选择、腓骨骨折的复位和固定、移植骨的填充及钢板支撑固定等是影响胫骨Pilon骨折疗效和预后的主要因素。

【关键词】  胫骨；Pilon骨折；骨折固定术，内

　　Pilon骨折是一种高能量损伤，其包含踝关节面和胫骨远端干骺端骨折，治疗非常困难。特别是骨折粉碎且合并软组织损伤者，手术治疗会增加软组织损伤，可能导致严重的并发症；保守治疗虽然软组织并发症发生率低，但不能恢复患肢长度、关节面的平整性及完整性。除无移位的骨折外，保守治疗效果极差［1］。因此，笔者对本院2000～2006年42例Pilon骨折施行手术治疗并获得随访的患者进行回顾性分析，探讨其有效的治疗方法以及观察影响效果的有关因素，现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组42例中，男28例，女14例。年龄18～68岁，平均40.5岁。左侧26例，右侧16例。其中开放性骨折10例，闭合性骨折32例。坠落伤19例，伤12例，砸伤3例，其它损伤8例。

　　1.2  骨折类型  根据Ruedi和Allgower分型标准［2,3］：Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。32例合并腓骨骨折，合并跟骨骨折3例，楔骨、趾骨、距骨、腰椎骨折各1例，同侧胫腓骨上段骨折1例。

　　1.3  手术方法  对10例开放性骨折患者均行急诊手术治疗，其中4例行清创复位有限内固定结合外固定支架固定。32例闭合性骨折入院后行跟骨牵引，除1例伤后4天施行手术外，其余患者均在受伤10天后手术治疗。

　　1.3.1  腓骨骨折的处理  所有Pilon骨折合并腓骨骨折的患者，手术时均首先行腓骨骨折的固定，腓骨骨折的复位对于肢体长度的恢复至关重要。本组合并腓骨骨折32例，选用钢板固定26例，克氏针固定6例。

　　1.3.2  胫骨骨折的治疗  腓骨复位固定后，胫骨关节面的复位至关重要，由于胫骨干骺端发生压缩和粉碎，术中对胫骨关节面的复位情况经常估计不足。因此，应以距骨作为模板，用克氏针撬拨使碎裂的颈骨下端骨块准确复位，并用克氏针固定，复位时重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块，以重建踝穴。复位满意后改用钢板或螺钉固定。如果周围软组织条件不好或软组织明显缺损，特别是无法一期覆盖创面时，复位后尽量少用内固定物而选用外固定架辅助支持，外固定架螺钉分别穿过胫骨近骨折端和跟骨固定，以保持骨块复位后的稳定性。

　　1.3.3  植骨与否  复位后有骨缺损者均一期行自体骨植骨，恢复骨容量，以利骨折稳定和愈合。

　　1.4  术后处理  有限内固定加外固定架固定者，为预防针道感染，术后每日采用75%酒精滴伤口。钢板内固定术后石膏外固定者，骨痂生长后去除跟骨螺钉或石膏后开始行踝关节不负重功能锻炼，术后每个月摄踝关节正侧位X线片，以了解骨折愈合情况，以便进行负重功能锻炼，同时通过X线片观察踝关节的退变情况。

　　1.5  疗效判断标准  按Mazur等［4］制定的踝关节症状与功能系统进行评估。优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良:87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差:<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

　　2  结果
   
　　本组42例，经14～24个月随访，平均13个月。术后1例外固定架固定病人因软组织损伤较重发生皮肤坏死，经换药及皮瓣移植后愈合，2例钢板内固定病人出现切口皮缘坏死，经换药后愈合。X线片示骨痂出现时间4～12周，平均8周。有8例术后X线片示踝关节退行变，2例发生踝关节>10°的内翻畸形愈合。结果：优26例，良6例，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例、Ⅲ型3例)，优良率为76.19%。

　　3  讨论
   
　　Pilon骨折包括:踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节关节面的粉碎或压缩性骨折。Pilon骨折有时伴有内踝骨折、胫骨前缘骨折以及胫骨后面横形骨折，治疗比较困难，骨折的类型常常取决于损伤瞬间足的位置。如果足背屈容易损伤胫骨远端前关节面；足跖屈易损伤后关节面；足中立位则前后关节面都容易损伤。另外损伤能量的大小不但决定骨折类型，还决定骨折周围软组织损伤程度、手术方式、手术难度和预后。由于Ⅲ型Pilon骨折多为高能量损伤，骨折碎块多且移位明显，软组织损伤也重，治疗棘手，效果差。我们通过对42例胫骨Pilon骨折患者进行回顾性分析，认为影响其疗效的因素与以下几个方面有关。

　　3.1  骨折类型  骨折类型是影响预后的最主要因素，其严重程度不仅直接反映关节面的骨折情况，而且也间接反映周围软组织的损伤情况。本组可5例(Ⅱ型3例，Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例，Ⅲ型3例)，说明骨折严重患者预后差。另外合并足部骨折的3例患者，评分较低。由此我们认为足部的合并伤将会影响到胫骨骨折的效果。

　　3.2  软组织损伤的程度及处理  高能量Pilon骨折常合并骨折周围严重软组织损伤。皮肤软组织损伤情况与手术时机、骨折的复位固定方式、治疗的效果密切相关［5］。我们分析本组病例有以下几点体会:①闭合性骨折中，如受伤时间短，软组织肿胀轻者，应尽早手术。软组织严重肿胀，皮肤张力高者，应延迟到伤后7～14天踝部消肿后手术，否则伤口容易感染。手术切口闭合时仍有张力者，可开放腓侧切口。②开放性伤口大多位于小腿前内侧，设计胫骨切口尽量包含外伤伤口。切口下应避免钢板经过，如术中无法避免，应选用有限内固定加外固定架固定治疗。③注意减少手术损伤，保护皮肤软组织血运，清除开放伤口失活的组织。

　　3.3  腓骨骨折的复位及固定  在治疗伴有腓骨骨折的胫骨骨折中，腓骨的固定也非常重要。腓骨复位固定的目的是：①恢复肢体的解剖学长度；②利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位；③胫骨骨折端部分复位后，可以减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。

　　3.4  胫骨关节面复位质量和手术时机  我们认为，为提高胫骨Pilon骨折的治疗效果，应重视两个方面，即增加骨折端复位质量和减小软组织损伤。但过多地强调骨折端的解剖复位，忽视对软组织的保护，会增加伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染的发生率，造成总体优良率下降［6］；而为避免软组织并发症，采用外固定治疗，复位质量难以保证，易出现成角畸形。关节面复位质量一方面是指复位后关节面的对位情况，另一方面是指关节面整复后固定的牢固程度。本组3例患者因骨折块对位欠佳，关节面欠平整而影响疗效。造成复位不佳的原因有：①骨折为粉碎性，多个骨折块较难达到准确的解剖对位；②胫骨干骺端有明显的压缩，手术中缺乏明显的复位标志，术中难以辨别骨折块的解剖关系［7］。我们认为：①当未伴有腓骨骨折或腓骨骨折线位于下胫腓联合以下时，胫骨外侧关节面受下胫腓韧带牵拉，无明显移位，仍处于正常解剖位置，可将其作为手术中复位的标志；②当伴有腓骨骨折且骨折线位于下胫腓联合以上时，胫骨外侧关节面因下胫腓韧带牵拉多向近侧移位，此时可先复位腓骨，胫骨外侧关节面便随腓骨的复位而恢复至正常解剖位置，故仍可将其作为手术中复位的标志。另外，利用距骨顶作为参照以及在术中采用C型臂X光机检查关节面的复位情况，有利于胫骨关节面达到解剖复位。本组5例行胫骨骨折内固定及1例未行胫骨内固定患者，因骨折端固定不坚强或未予处理，关节的功能康复较晚，导致关节强直。

　　3.5  移植骨填充及钢板支撑固定  Ⅲ型胫骨Pilon骨折干骺端存在压缩，复位后多存在明显的骨缺损［8］，在没有移植骨填充及胫骨内侧没有钢板支撑固定的情况下，常出现内翻畸形。本组患者5例未行植骨，其中2例患者出现内翻畸形；另外，本组3例闭合性骨折患者术后2个月出现深部感染，分析其原因除与过分强调解剖复位，手术中对骨折块剥离过多，使骨折块失活外，还与未植骨填充胫骨骨折复位后存在的骨缺损，遗留死腔有关。所以，我们认为对胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折，复位后必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合，消灭死腔，减少感染机会。对胫骨内侧有压缩的病例行钢板支撑固定；对胫骨外侧有压缩且伴有腓骨骨折或下胫腓韧带断裂，而胫骨内侧骨皮质无压缩的病例，在腓骨复位或修复下胫腓韧带，整复关节面后，胫骨内侧可以选用其它固定方法，但有时也可以不做固定。
   
　　总之，Pilon骨折治疗困难，骨折类型是影响预后的最直接因素，但治疗的方法对患者的预后同样也起着关键作用。术前必须充分评估骨折类型及软组织损伤情况，选择合适的手术时机，必要时将手术延期，待肿胀消退后再行手术。这样不仅可以降低围手术期并发症(复位欠佳，内固定欠坚强和软组织坏死、感染)，而且可以降低晚期并发症(关节僵硬和创伤性关节炎)的发生率。

【】
  　　［1］ 李也白，李晓阳，李悦，等.53例Plion骨折手术与非手术治疗方法的比较［J］.中华创伤杂志，2001,17(8):485-487.

　　［2］ 卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.9版.济南:山东技术出版社,2001：2009-2011.

　　［3］ 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价［J］.中华创伤骨科杂志,2004,6(8):894 -897.

　　［4］ Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis ［J］. J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

　　［5］ 李义强,李文锐,陈勇斌,等.内固定治疗开放性Pilon骨折［J］.中华创伤骨科杂志, 2004,12(6)：825-827.

　　［6］ Ovadia DN, Beals RK. Fractrures of the tibial plafond ［J］. J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(4)：543－551.

　　［7］ Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, et al. Tibial pilon fractures； a comparison of treatment methods ［J］. J Trauma,1999,47(5)：937-941.

　　［8］ 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Plion骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001,21(7):403-407.