131 碘和抗甲状腺药物治疗青少年甲亢对比研究
作者：叶学和，劳丹华，任志玲，黄庆娟
【摘要】 目的 探讨青少年甲亢的方法。方法 取7～17岁青少年甲亢患者167例，分为131碘治疗组（131I组）79例和抗甲状腺药物治疗组（ATD组）88例两组，分别进行疗效、甲状腺功能低下(甲低)发生率及复发率、突眼发生率的比较。结果 131I组治愈56例(70.88%)，好转16例(20.25%)，无效7例(8.86%)；ATD组治愈25例(28.41%)，好转43例(48.86%)，无效20例(22.73%)。两组疗效比较，131I组明显高于ATD组(P<0.01)。发生突眼及突眼缓解率两组差异无显著性（P>0.05）。131I组甲低发生率高于ATD组（P<0.05），治愈后甲亢复发率低于ATD组（P<0.05）。结论 131I治疗青少年甲亢效果优于ATD，是一种疗效肯定、比较安全的方法。
【关键词】 青少年；甲状腺功能亢进症；抗甲状腺药；131碘
Abstract: Objective To investigate an effective therapy for the treatment of adolescent hyperthyroidism. Methods 167 adolescents with hyperthyroidism aged 7～17 years were allocated to 131 Iodine (131I) group (79 cases) and anti-thyroid drugs (ATD) group (88 cases). A comparison of curative efficacy, incidence of hypothyroidism, relapse and exophthalmos between these two groups were performed. Results In 131 I group, 56 cases (70.88%) were found with complete remission, 16 cases (20.25%) with improved remission, 7 cases (8.86%) with no response. In ATD group, 25 cases (28.41%) were found with complete remission, 43 cases (48.86%) with improved remission, 20 cases (22.73%) with no response. Compared to ATD group, the curative efficacy in 131 I group was higher, P<0.01. In comparison of the incidence of exophthalmos and the its remission rate between these two groups, there was no statistically significant difference (P>0.05). Compared to ATD group, the incidence of hypothyroidism was higher in 131 I group (P<0.05), after healing, relapse of hyperthyroidism in 131 I group was lower (P<0.05). Conclusion 131I is effective and safe in treatment of adolescent hyperthyroidism, which is superior to ATD.
Key words: adolescence; hyperthyroidism; antithyroid agents; 131 iodine
青少年甲亢，即青少年甲状腺功能亢进症，其最常见的原因是Graves病(GD)。药物治疗长期缓解率只有20%～30%［1，2］，其中不良反应的发生率达20%～30%，疗程长，青少年难以坚持。甲状腺次全切除术治疗青少年GD的成功率为80%～90%［3］，但由于手术存在着永久性甲状腺功能减退及声带麻痹等并发症的风险，对青少年GD患者手术治疗多限于甲状腺重度肿大者。长期以来131碘（131I）用于儿童和青少年GD的治疗一直非常慎重，虽随着对患者的长期随访观察，人们对131I治疗儿童和青少年GD有了新的认识，但仍对其安全性有顾虑。近年来青少年发病也呈上升趋势，给青少年的健康和成长带来长期困惑。因此探讨青少年甲亢的治疗方法很有必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 取1999～2004年8月我院确诊7～17岁青少年甲亢患者179例观察研究（2年后其中12例失访，仅有167例)，随机分成两组：131I组79例，男14例，女65例，平均年龄15.6岁，病程4～10年；甲状腺肿大Ⅰ度7例，Ⅱ度38例，Ⅲ度34例，有突眼者50例。抗甲状腺药物（ATD）治疗组88例，男18例，女70例，平均年龄14.8岁，病程1～5年，甲状腺肿大Ⅰ度30例，Ⅱ度53例，Ⅲ度5例，有突眼者55例。
1.2 方法 131I组治疗前签署知情同意书，用单光子发射型机断层仪(SPECT)估算甲状腺质量，131I治疗剂量按每克甲状腺组织计划剂量(2.6～3.7MBq)×甲状腺质量(g)/甲状腺最高摄131I率计算，并根据有效半减期，结合病情、病程、甲状腺B超和临床触诊等进行相应个体化调节治疗剂量，均只行一次口服131I治疗。治疗剂量为92.5～296MBq。ATD组治疗根据病情予以丙基硫氧嘧啶50～300mg/d或他巴唑5～30mg/d，经初治期、减量期及维持期，至少1.5年的治疗。两组治疗患者均予最少观察2年以上甲亢症状和体征变化，测定甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）。
1.3 疗效判定［4］ 2年以上甲亢症状、体征消失，甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）正常为治愈；甲亢症状、体征减轻，甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）明显降低为好转；甲亢症状、体征无改善、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）变化不大为无效。
2 结果
2.1 两组疗效比较 131I组疗效显著高于ATD组(P<0.01)，见表1。
2.2 甲状腺功能低下(甲低)发生率 两组治疗2年后131I组发生甲低8例（10.13%），ATD组发生2例（2.27%），两组甲低发生率比较，χ2=5.90，P<0.05。
2.3 甲亢治愈后复发率 131I组治愈56例中8例(14.29%)复发，ATD组治愈25例中10例(40.00%)复发（χ2=6.61，P<0.05）。
表1 两组疗效比较（略）
2.4 突眼治疗效果的比较 突眼的诊断、分级及疗效评价见［5］，131I组治疗前无突眼者29例，治疗后发生突眼者4例(13.79%)；ATD组治疗前无突眼者33例，治疗后发生突眼者4例(12.12%)，χ2=0.03，P>0.05。131I组治疗后突眼无变化或加重者10例(20.00%)，突眼减轻或消失者40例(80.00%)；ATD组治疗后突眼无变化或加重者10例(18.18%)，突眼减轻或消失者45例(81.82%)，两组比较差异无显著性（χ2=0.06，P>0.05）。
3 讨论
3.1 131I青少年甲亢的可行性 《实用临床核医学》第二版在谈到131I治疗甲亢的适应证时讲到“青少年甚至婴幼儿甲亢患者，如家属和患者本人对131I治疗能理解及积极配合，仍可列入131I治疗的相对适应证”［5］。目前，各国对于采用131I治疗青少年甲亢的年龄范围均没有一个统一的标准。2004年由中华医学会颁布的《临床操作规范核医学分册》中，对年龄没有做出明显限制。在美国，现在对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已较普遍；在英国，对10岁以上儿童特别是甲状腺肿大和对治疗依从性差者，也用131I治疗［6］。本研究结果示：131I组治愈率高于ATD组(P<0.01)，复发率低于ATD组(P<0.05)。因此，我们认为131I治疗青少年甲亢是可供选择的一种较好的治疗方法。
3.2 131I治疗后甲低问题 甲低是131I治疗后最常见的不良反应，其发生原因与131I治疗剂量及患者的自身免疫状态和对放射线的敏感性有关。但任何治疗方法都不可避免地发生甲低，即使是GD病本身自发性甲低也高达16%～20%。本研究结果显示：131I治疗组2年后发生永久性甲低率为10.13%，ATD组2年后发生永久性甲低率为2.27%，131I治疗后甲低发生率高于ATD组。但本研究131I治疗青少年患者甲亢甲低率仍较自发性甲低小，可能是时间不够长之故；另一方面，发生永久性甲低率为10.12%，远比国外50%～70%低得多，考虑是对131I的治疗剂量实行个体化的原因。这对控制青少年的甲低发生率具有重要意义。而反复甲亢对青少年患者甲亢和生活质量的影响将是巨大的。国外学者认为［7］，甲低是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。原因之一是131I治疗后甲低患者比治疗后甲状腺功能正常患者的甲亢复发率低；其二，甲状腺全部清除比部分清除发生甲状腺癌的风险低。
3.3 突眼问题 甲状腺相关眼病的发生率与患者体液免疫及细胞免疫增高有关，与成人相比儿童很少发生严重的眼病，突出程度较轻，非侵害性，具有可恢复性。本研究显示：治疗前无突眼，131I治疗后发生突眼占13.79%，ATD治疗后为12.12%，二者相差不大(P>0.05)；131I治疗后突眼无变化或加重者占20.00%，突眼减轻或消失者占80.00%，ATD组治疗后突眼无变化或加重者占18.18%，突眼减轻或消失者占81.82%(P>0.05)。这说明两组治疗青少年甲亢对突眼的加剧或缓解率无明显差异。这与国外报道一致［8］。
4 结论
131 I治疗青少年GD已有50多年的［9］，在美国，选择131I治疗的病人已超过90%，选择抗甲状腺药物治疗的约占1%，选用外科手术的不超过1%。而最近国内一项调查表明［7］，在我国首选131I治疗的仅占0.6%。因此用131I治疗青少年GD的观念有待逐渐改变。131I治疗青少年GD具有较高的治愈率（本研究显示131I治疗治愈率为70.89%），不但治疗方法简单，费用低廉，而且很少发生急性副作用，故可作为青少年首选的治疗方案［10］。但为避免医疗风险，选择何种方法治疗青少年GD，主要还是取决于病人或病人家属。医务人员应把每种治疗方法的优点及风险向病人及家属作充分说明，以帮助病人及家属选择。
【】
［1］ Bergman P, Auldist AW, Cameron F. Review of the outcome of management of Graves’ disease in children and adolescents ［J］. Paediatr Child Health,2001,37(2):176-182.
［2］ Krassas GE. Treatment of juvenile Graves’ disease and its ophthalmi complication: the “European way” ［J］. Eur J Endocrinol,2004,150(4):407-414.
［3］ Sugino K, Ito K, Mimura T, et al. Surgical treatment of Graves’ disease in children ［J］. Thyroid,2004,14(6):447-452.
［4］ 王强,杨吉生,余大富,等.Graves病131I治疗后加服抗甲状腺药物疗效分析［J］.中华核医学杂志,2004,24(6):375.
［5］ 马寄晓,刘秀杰.实用临床核医学［M］.2版.北京：原子能出版社,2002：473.
［6］ Raine JE, Donalason MC, Gregory JW, et al. Practical endocrinology and diabetes in children ［M］. London:Blackwell Science,2001：95.
［7］ Kadmon PM, Noto RB, Boney CM, et al. Thyroid stom in child following radioactive iodine (RAI) therapy: a consequence of RAI versus withdrawal of antithyroid medication ［J］. Clin Endocrinol Metab, 2001,86(5):1865-1867.
［8］ Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Clinical review 99:The management of Graves disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment ［J］. J Clin Endocrinol Metab，1998，83(11)：3763-3776.
［9］ Rivkees SA, Cornelius EA. Influence of iodine-131 dose on the outcome of hyperthyroidism in children ［J］. Pediatrics,2003,111(4 Pt1):745-749.
［10］ 朱清峰,尹玉吉.131I治疗青少年和儿童Graves'病的临床应用［J］.同位素,2004,17(3):178-181.
