532例重度妊娠期肝内胆汁淤积症的妊娠结局分析
【摘要】 目的 探讨重度妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）对分娩方式及围生儿的影响。方法 选择2003年2月～2006年6月我院分娩的重度ICP 532例为观察组，与轻度ICP 332例和357例正常生理妊娠者对比。结果 重度ICP组阴道分娩和剖宫产两种分娩方式对围生儿结局影响差异无显著性。重度ICP组与轻度ICP组胎儿窘迫、羊水污染、早产、胎儿宫内发育迟缓发生率差异有显著性（P<0.01或0.05）。结论 对重度ICP孕妇做到及时，适时终止妊娠，选择适宜的分娩方式，能对重度ICP患者的预后起到积极作用。
【关键词】 胆汁淤积；妊娠末期；妊娠结局
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是发生于妊娠中晚期以皮肤瘙痒、黄疸为主要症状，血清胆酸、肝酶血异常改变的疾病。其中重度ICP对母儿影响更为显著，胎儿急性缺氧甚至胎死宫内危险性明显增加。笔者通过探讨重度ICP的妊娠结局，以加深对重度ICP的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年2月～2006年6月住院分娩孕妇，均详细询问病史，确诊为重度ICP的孕妇共532例作为研究对象(重度ICP组)；与随机选取同期住院分娩332例轻度ICP孕妇(轻度ICP组)及生理妊娠孕妇357例(对照组)作比较。重度ICP组年龄21～38岁，平均26.3岁，孕龄32～40周，平均35.2周；轻度ICP组年龄22～37岁，平均25.7岁，孕龄34～40周，平均36.3周；对照组年龄20～39岁，平均26.8岁，孕龄35～41周，平均37.4周。三组一般资料比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 ICP诊断标准 ICP诊断Reyes［1］及《中华妇产》的标准。所有患者均抽血测定血清总胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）、胆红素。ICP的诊断依据：①妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴或不伴黄疸；②TBA＞10μmol/Ｌ；③ALT、谷草转氨酶（AST）轻度或中度升高；④血清总胆红素（TBIＬ）和直接胆红素（ＤBIL）升高；⑤无其他产科并发症及合并症；⑥患者产后4～6周临床表现消失，各项生化指标恢复正常。根据我院临床观察，重度ICP的诊断采用如下指标：TBA≥40μmol/Ｌ；ALT>200IU；TBIL>17mmol/L,DBIL>15mmol/L；多伴黄疸；瘙痒出现早，多在32周之前。
1.3 统计学处理 数据资料用SPSS10.0统计处理，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 发病率 同期住院孕妇12047例，ICP 864例，发病率为7.17%；重度ICP 532例，发病率为4.42%。
2.2 重度ICP组两种分娩方式围生儿预后 重度ICP组两种不同分娩方式对围生儿结局影响差异无显著性，见表1。
表1 重度ICP组两种分娩方式的围生儿预后 （略）
2.3 重度ICP组与轻度ICP组、对照组妊娠结局的比较 重度ICP组与轻度ICP组相比较，胎儿窘迫、羊水污染、早产、胎儿宫内发育迟缓(FGR)发生率差异有显著性（P<0.01或0.05）；剖宫产、新生儿窒息、死胎、产后出血发生率差异无显著性（P均>0.05）。重度ICP组与对照组比较，产后出血、死胎发生率差异无显著性（P均>0.05），余差异有高度显著性（P均<0.01），见表2。重度ICP组中发生死胎3例，为住院治疗过程中出现胎心消失，2例孕周在31周，1例在33周。新生儿重度窒息9例，均转入新生儿科治疗痊愈出院。
表2 三组妊娠结局比较 （略）
与重度ICP组比较,a:χ2=121.55,b:χ2=153.40,c:χ2=176.63,d:χ2=435.20,e:χ2=199.43,f:χ2=309.33,g:χ2=11.75,h:χ2=311.50,i:χ2=24.72,P均<0.01;j:χ2=4.22,P<0.05
3 讨论
3.1 重度ICP的围生儿结局 目前国内对ICP的诊断尚无统一标准。本组重度ICP患者发病早，TBA、ALT、TBI、DBIL升高明显，对母儿危害尤为严重。由于孕妇TBA值明显升高，导致胎盘绒毛间隙狭窄较重，胎盘灌注量明显减少；且TBA有浓度依赖性血管收缩作用，高浓度TBA使绒毛血管痉挛较明显，也导致胎盘灌注不足发生胎儿窘迫，甚至围生儿死亡。重度ICP因胎盘绒毛间腔狭窄明显，引起胎盘氧储备力下降即胎儿宫内储备能力严重下降，一旦发生宫缩更易导致胎儿窘迫。本组重度ICP患者胎儿窘迫率为47.56%，羊水污染率为63.72%。羊水污染率明显增加与胆酸引起胎儿肠蠕动增加，刺激其排便有关，胎粪污染能引起脐静脉收缩，导致脐血流急剧减少，而且会增加胎粪吸入综合征的发生率。胎粪是胆汁酸的重要来源之一［2］，羊水污染是ICP胎儿急性缺氧的重要原因，所以羊水污染即使不是胎儿缺氧表现，也是非常危险的信号。本组重度ICP羊水污染率虽高，但新生儿窒息率并不增加，是由于围生期监护的加强和积极的处理，使妊娠取得良好结局。
本组重度ICP早产的发生率高达59.40%，可能是胎儿对类固醇物质代谢障碍,不能将胎盘产生的16-α羟基脱氢表雄酮(DHAS)变成惰性较大的雌三醇，而通过其他途经转变成有活性的雌二醇，使子宫平滑肌敏感性增加发生早产。还有学者认为［3］早产是与胎盘灌注量明显减少，影响胎盘源性一氧化氮(NO)的产生，NO合成减少使子宫平滑肌敏感性增加而发生。另外胆酸刺激子宫和蜕膜释放前列腺素亦会诱发早产。人为干预选择适当的分娩时机也是发生早产的重要原因。
重度ICP组FGR发生率与其他两组比较差异均有显著性，这也与胎盘灌注量减少明显有关。ICP患者TBA主要是结合TBA升高，它可通过胎盘进入胎儿体内。重度ICP的高浓度TBA和胆红素通过胎盘在胎儿体内通过细胞毒作用，使胎儿生长发育受障碍。
以往的研究提示［4］ICP产后出血率与正常妊娠差异有显著性。但本组结果显示三者差异并无显著性。虽然重度ICP肝功能异常，肝内胆汁淤积，胆盐分泌不足，脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，维生素K缺乏，肝脏合成依赖维生素K的凝血因子减少，但临床工作中妊娠晚期给予维生素K，补充凝血因子，产后促进子宫复旧的措施，降低了产后出血的发生。
3.2 重度ICP的分娩方式 重度ICP的孕妇无论早产还是足月妊娠，其剖宫产率明显较高。本组发现重度ICP患者剖宫产率相对对照组有逐年升高趋势，但与轻度ICP组差异无显著性。重度ICP经症状无缓解，胆酸不降或升高，估计胎儿基本成熟，可在使用地塞米松促胎肺成熟后孕周在34周以上行剖宫产终止妊娠。虽然ICP并非剖宫产绝对指征，但对于过去有不良生育史、死胎死产史、ICP家族史、复发ICP、病程长、病情重，尤其是有产科并发症如妊高征、羊水过少等，应适当放宽剖宫产指征，及时终止妊娠，以免发生意外。本组重度ICP患者早产的剖宫产率为97.21％，37～40周剖宫产率为88.46%。提示随着对ICP尤其是重度ICP的深入认识，加强了对重度ICP的监测，并且人为干预选择适当的分娩时机是必要的。由于孕妇的心理接受能力及对阴道分娩中不能预测的胎儿情况变化的担忧，以致于大多数有条件从阴道分娩的孕妇也选择剖宫产的分娩方式。所以对重度ICP放宽指征也是造成剖宫产率明显升高的原因。但只要严格加强产时胎儿监护，掌握好产程进展，有条件的重度ICP孕妇还是可以从阴道分娩的。从表2可以看出两种分娩方式对围生儿结局的影响差异并无显著性，说明剖宫产并不能降低新生儿死亡率。
3.3 ICP的孕期监测 ICP孕妇的胆酸水平是判断预后的一个重要指标。尤其是重度ICP胆汁酸≥40μmol/Ｌ，更应加强围生期管理，尤其是产前监护(胎心监护、胎盘功能、B超、血清TBA及肝功能监测)。我院入院重度ICP孕周>34周者，均每日行NST检查，一旦出现异常则做出处理。治疗方面，由于重度ICP病情较重，除用一般的保肝药物外，还应积极给予地塞米松、腺苷蛋氨酸(思美泰)降低血雌激素和胆酸水平，改善肝功能。在术前3天给予维生素K1 10～20mg/d肌肉注射以预防产后出血。重度ICP作为高危妊娠，对疗效不佳者，应选择适当分娩方式及时终止妊娠，使胎儿脱离母体不良环境。目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP尤其是重度ICP围生儿预后的重要手段。
目前ICP病因、发病机理并不十分清楚，但重度ICP的危害越来越受到重视。早发现、早诊断、早治疗，加强高危门诊患者的监护，孕期的胎儿监护、B超和血生化检查，必要时住院治疗等措施并准确决定剖宫产时机是获得良好的母儿预后的保证。
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［1］ Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy ［J］. Gastroenterol Clin North Am，1992，21(4):905-921.
［2］ Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA, et al. Vasoconstrictive effect of bile acids on isolated human placental chorionic veins ［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991,42(3)：211-215.
［3］ 王晓东，彭冰，姚强，等.妊娠期肝内胆汁淤积症1210例围生结局分析［J］.中华医学杂志，2006，86(7)：446-449.
［4］ 曹泽毅.中华妇产［M］.北京：人民卫生出版社，1999：501-507.
