甘露醇治疗脑出血致急性肾功能损害的探讨

【摘要】  目的 探讨甘露醇脑出血致急性肾功能损害的发病机理与防治方法。方法 回顾分析47例甘露醇治疗脑出血致急性肾功能损害患者的临床资料。结果 甘露醇治疗脑出血致急性肾功能损害患者经减量应用或停用甘露醇后大部分好转，小部分死亡，其病死率与甘露醇应用的每次剂量和每天用药次数有一定关系。结论 甘露醇治疗脑出血致急性肾功能损害的机理目前尚不完全清楚，只有积极防治才能有效减少其发生率和病死率。

【关键词】  甘露醇；脑出血；肾功能衰竭，急性

　　脑出血引起患者颅内压增高、脑水肿，目前治疗上首选甘露醇作为脱水剂以降低颅压。大剂量甘露醇的应用使患者颅内高压得到很好控制，但甘露醇在治疗脑出血中引起急性肾功能损害并不少见，一旦发生治疗棘手，病死率甚高，是影响预后的重要因素。在此，汇总了我院神经内科2003年1月～2004年12月应用甘露醇治疗的276例脑出血住院患者，其中治疗过程中发生急性肾功能损害47例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  47例中男40例，女7例，男女比例为6.7∶1。年龄50～85岁，平均69.3岁。入院时患者神志清醒30例，嗜睡6例，昏睡5例，昏迷6例。出血部位以基底节、外囊区最多，共27例，脑叶7例，小脑5例，丘脑5例，脑干3例。其中脑出血破入脑室、蛛网膜下腔11例，并发脑积水15例，中线移位5例；合并消化道出血9例，脑疝6例，肺部感染2例。

　　1.2  治疗方法  全部患者均按脑出血给予常规治疗，同时给予20％甘露醇125ml(半量)、250ml(全量)治疗，每天应用次数分为2次、3次、4次；全部患者治疗禁止使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。如在应用甘露醇治疗过程中出现尿量减少和血尿素氮、肌酐进行性升高时，则减量应用或停用甘露醇，并按急性肾功能衰竭给予相关治疗。

　　1.3  评定指标  采用血肌酐值为评定指标。患者应用甘露醇治疗前作肝肾功能、尿常规检查均正常，在应用甘露醇治疗过程中发生尿量减少，血肌酐、尿素氮进行性升高，其中血肌酐值≥133μmol/L，除外肾前性、肾后性影响因素及原有慢性肾功能不全，则确认为急性肾功能损害。

　　1.4  疗效评价  应用甘露醇治疗后如出现急性肾功能捐害的患者经减少甘露醇的每次用量或(和)每天应用次数，或停用甘露醇后肾功能得到改善且没有死亡者归入好转；因急性肾功能捐害而直接导致患者死亡或者因急性肾功能捐害而致病情恶化，患者最终死亡者归入死亡。

　　2  结果
   
　　47例患者均在应用甘露醇第2～7天发生急性肾功能损害，中位时间为4.7天，其结果见表1。

　　表1  47例甘露醇半量和全量治疗致急性肾功能捐害的比较（略）

　　3  讨论
   
　　甘露醇为一种己六醇，属于渗透性脱水剂，目前广泛应用于降低颅压、治疗青光眼和预防少尿性急性肾功能衰竭。1984年始陆续有报道静脉滴注大剂量甘露醇导致急性肾功能衰竭［1］。1997年冯向飞等［2］提出用甘露醇性肾病来特指此病，又称之为渗透性肾病。其临床常表现为少尿或无尿、血尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐升高等。
   
　　本组应用甘露醇治疗脑出血，发生急性肾功能损害的比率为17.03％，与蔡少敏［3］报道的比率20％相近。病死率与甘露醇应用的每次剂量和每天用药次数有一定关系，表现为每次用药剂量越大，其病死率越高；每天用药次数越多，其病死率也越高。其中每天用药4次、每次用药量为250ml时，病死率高达60％；每天用药2次时，虽也可发生急性肾功能损害，但经减量治疗或停药后其肾功能均能好转，无病例死亡。虽然甘露醇半量与全量两者病死率比较差异无显著性(χ2=0.60，P>0.05)，考虑与本组临床应用甘露醇全量者例数较少有关(12例)，因甘露醇全量者肾功能衰竭严重，无法坚持。
   
　　甘露醇治疗脑出血致急性肾功能损害的机理目前尚不完全清楚，可能与多种因素有关。当甘露醇剂量过大可使肾小管细胞变性肿胀，肾小管管腔闭塞，甘露醇在肾小管内大量积聚引起渗透性肾病。甘露醇可降低水和溶质的重吸收，使排入到远端肾小管的水、钠和钾的量增加，从而刺激致密斑的感受器，致肾单位滤过率明显下降，从而发生急性肾功能衰竭［1］。另有学者认为［4］，当甘露醇在血中浓度很高时，血浆渗透压超过肾小球滤过压，肾小球有效滤过压下降，从而引起急性肾功能衰竭。Dorman等［5］认为甘露醇致急性肾功能衰竭可能与高浓度甘露醇引起肾血管收缩有关，并发现6例患者尿沉渣中有包含空泡的肾小管上皮细胞。
   
　　临床工作中，脑出血患者常需应用甘露醇治疗。为避免甘露醇致急性肾功能损害的发生，首先要严格掌握甘露醇的用药指征，避免滥用和过量应用。其次要密切监测肾功能、尿量、尿常规和电解质，一旦血肌酐明显升高且≥133μmol/L，宜减量应用甘露醇，加大静脉输液量或(和)胃管补液量，加用速尿或加大速尿剂量；如尿量＜400ml/24h，宜停用甘露醇，改用其他脱水剂；病情严重者应做腹膜透析或血液透析治疗。也有主张重症脑血管病患者在应用甘露醇的同时早期应用多巴胺、立其丁治疗，可明显减少甘露醇性肾病的发生率及病死率［6］。

【】
  　　［1］ 史家栋.使用大剂量甘露醇后引起急性肾功能衰竭［J］.中华肾脏病杂志，1985，1(4)：55.

　　［2］ 冯向飞，陈红兵.甘露醇肾病［J］.医学综述，1997，3(3)：121.

　　［3］ 蔡少敏.甘露醇对肾损害30例临床分析［J］.中原医刊，2005，32(2)：7.

　　［4］ 王季青，李坚，王英梅.甘露醇致急性肾功能衰竭［J］.急救医学，1996，16(3)：35.

　　［5］ Dorman HR，Sondheimer JH，Cadnapaphornchai P.Mannitol induced acute renal failure ［J］.Medicine-Baltimore，1990，69(3)：153.

　　［6］ 吴世新，周建录，李学起.甘露醇治疗急性脑血管病致急性肾功能衰竭治疗对策探讨［J］.实用心脑肺血管病杂志，2002，10(5)：286-287.