小儿川崎病56例临床分析

【摘要】  目的 分析川崎病(KD)的临床资料，探讨KD的诊断、和预后。方法 回顾性分析56例住院KD患儿的临床资料，分析KD患儿各种临床表现出现的时间及发生率；静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和阿司匹林(ASA）对KD的疗效。结果 56例中，持续发热、唇和口腔粘膜改变、双球结膜充血、手足硬肿、颈部淋巴结肿大、多发性皮疹、肛周脱屑的发生率分别为100.00%、76.79%、69.64%、64.29%、55.36%、53.57%、39.29%。病程4～9天内发生心脏冠状动脉病变达45%。所有患儿均接受ASA治疗，IVIG治疗后48h退热48例，4例在用第2剂IVIG后36h退热，2例加用糖皮质激素并于2天内退热；2例于3～7天内自行退热。结论 发热、手足硬肿、淋巴结肿大、皮疹(包括出现卡斑红)、双眼球结膜充血、唇和口腔粘膜改变是川崎病的早期主要临床表现。心脏冠状动脉的病变可为该病确诊提供有力的佐证。IVIG和ASA对KD疗效肯定。

【关键词】  粘膜皮肤淋巴结综合征；冠状动脉疾病；免疫球蛋白

    川崎病（KD）又称粘膜皮肤淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。其发病率近年来有增多趋势。KD在亚洲人群中的发病率最高，但可发生于全世界各个种族的儿童［1］。由于临床诊断缺乏特异性，常易误诊。为提高诊疗水平，进一步积累临床诊治经验，现将我科2001年3月～2005年12月收治住院的56例病例进行总结和分析，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　56例KD患儿中，男33例，女23例，男女之比为1.43∶1。年龄7个月～8岁，平均26个月。2岁以内37例(66.07%)，2～5岁15例(26.79%)，5～7岁4例(7.14%)。发病时间：一年四季均有发病。

　　1.2  诊断标准 

　　典型KD诊断标准［2］为:发热>5天，并具有以下主要临床表现5项中4项或以上：①双侧眼球结膜充血；②口唇和口腔改变(口唇红，杨梅舌，弥漫口腔及咽部粘膜充血)；③多形性皮疹；④四肢末端改变(急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮)；⑤颈部淋巴结肿大。需注意5项指标不是在一个时间点同时出现，应动态观察。若发热>5天，主要临床表现不足4项；但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉病变(CAL)者，也诊断为典型KD。不完全性KD诊断标准［3］:发热超过5天，以上5项临床表现不足4项者。

　　1.3  临床表现 

　　56例KD的临床表现，见表1。表1  56例KD患儿的6项主要症状体征发生情况（略）

　　1.4  治疗转归 

　　所有病例确诊后均给予阿司匹林30～50mg/kg·d-1，分2～3次口服，热退后3天减量至3～5mg/kg·d-1，维持6～8周。同时联合接受静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗，48例接受单次剂量IVIG 2g/kg治疗后48h内退热；8例对首剂IVIG治疗无反应的患儿，在接受第2剂IVIG治疗后1天内有4例退热；2例加用糖皮质激素并于2天内退热；2例于3～7天内自行退热。56例中有25例发生CAL，其中12例左冠状动脉瘤样扩张患儿于住院第2周复查心脏彩超已恢复正常出院；13例CAL患儿出院时心脏彩超示增宽的动脉较前有减轻；其余患儿均达到临床治愈标准而出院。所有病例无一例死亡。继后每2个月、3个月、6个月、1年定期随访，13例出院未愈CAL随访，半年恢复正常8例，1年内恢复正常2例，1例失访。

　　2  讨论

    KD是一种以发热、粘膜炎、皮疹、颈淋巴结肿大和肢端改变为特征的急性血管炎。该病主要累及婴儿和年幼的儿童。约20%～25%未经的KD患儿发生冠状动脉瘤或扩张，严重者可威胁患儿的生命。本组KD多见于5岁以下男性患儿，所有病例均有发热，口唇充血皴裂、手足硬肿、眼球结合膜充血发生率较高，全身各系统均有受累，符合KD引起全身性血管炎的病理特征。由于KD诊断缺乏特异性指标及明确检测手段，早期诊断仍以临床表现为依据，而KD临床表现复杂，早期极似一般发热性疾病，且有的特征性体征出现较晚，急性期容易误诊和漏诊。临床上有相当一部分KD患儿不是同时出现各种临床表现，一些症状和体征出现较晚或不出现，除发热外临床表现达不到典型KD诊断标准中的4项，称不完全性KD。近年不完全性KD发病有增多趋势。延误了不典型病例的早期诊断和治疗的最佳时间，增加了冠状动脉并发症，成为冠状动脉扩张或形成动脉瘤的主要原因。本组病例中有1例患儿发热9天，出现手足肿胀及多形性皮疹亦未引起医师注意，由基层转入我科，拟诊KD，即查超声心动图提示左冠状动脉瘤样扩张。故为减低误诊率首先是对本病要有足够的认识。对于发热时间较长，有颈或颌下非化脓性淋巴结肿大和多形性皮疹，临床表现达不到典型KD诊断标准的，在排除其他发热性疾病(如感染、类风湿等)后，高度疑诊KD。抗生素治疗无效以及血小板计数升高，均有助于诊断。本组资料显示，手足硬肿的发生率较高（64.29%），而且出现时间较早，说明手足硬肿的出现有助于KD的诊断，可以作为不完全性KD早期诊断依据之一。对疑诊患者进行细致的动态观察极为重要，一旦确诊KD即应尽早确诊有无心脏受累，尽早做超声心动图检查。

    本组患儿一经诊断为KD，即予阿司匹林联合IVIG治疗。阿司匹林通过其抑制双氧化酶，减少前列腺素形成，阻断血小板产生血栓素而发挥抗炎、抗凝作用，早期应用对减轻急性期症状有效。至今无阿司匹林具有预防CAL作用的临床证据。IVIG通过抑制内源性致热因子、中和微生物毒素、抑制细胞因子诱导的内皮细胞活化、中和补体激活后的产物和防止补体介导的血管内皮细胞损伤等多种途径发挥作用。目前，已公认IVIG可以治疗KD，也可预防CAL的发生。本组患儿通常用2g/kg单剂IVIG治疗，多在发病10天内应用。
    由于KD对心血管系统的长期影响目前还不确定，对该组患者进行有系统的长期随访，有助于进一步揭示KD与成年人发生动脉硬化和冠心病的相关性［4］。本组患儿均要求予以长期随访。

【】
  　　［1］杜军保.进一步提高川崎病的临床诊疗水平［J］.中华儿科杂志，2006,44(5):321-323.

　　［2］Councilo N. Cardiovascular disease in the Young, Committee Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease,Heart Association. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease ［J］. Circulation,2001,103(2)：335-336.

　　［3］Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis,treatment,and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association ［J］. Circulation, 2004,110(17):2747-2771.

　　［4］Tsuda E, Kamiya T, Ono Y, et al. Incidence of stenotic lesions predicted by acute phase changes in coronary arterial diameter during Kawasaki disease ［J］. Pediatr Cardiol,2005,26(1):73-79.