介绍一种治疗硬膜外血肿新的手术方法

【关键词】  血肿，硬膜外，颅内/；“十”字骨窗；外科手术

    2000年1月～2007年3月我科采用“十”字开窗减压新术式对创伤性急性或亚急性硬脑膜外血肿76例进行治疗，效果满意。现介绍如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组76例中，男60例，女16例；年龄6～73岁，平均37.3岁。受伤原因：车祸伤29例，打击伤28例，坠落伤9例，摔伤7例，其他伤3例。病程为5～15天，平均7.5天。

　　1.2  临床表现 

　　入院时GCS计分：4～5分2例，6～8分28例，9～12分27例，13～15分19例。原发性昏迷17例，继发性昏迷12例，其中有典型中间清醒期者9例，伴对侧肢体偏瘫37例，有癫痫发作4例。瞳孔改变：一侧瞳孔散大13例，光反射消失3例，光反射迟钝10例。所有无意识障碍的病人均有明显头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现。头颅CT检查：颞顶部32例，额颞顶部22例，顶枕部17例，跨横窦5例。血肿量(按多田公试)<30ml 14例，30～60ml 42例，60～110ml 20例。急性硬脑膜外血肿65例，亚急性硬膜外血肿11例。中线移位18例，约3～15mm。颅骨线形骨折38例。

　　1.3  手术方法 

　　病情相对较轻，意识清楚或障碍轻微患者（GCS 9～15分）采用基础麻醉加局麻，昏迷患者（GCS<8分）行气管插管静脉复合麻醉较为安全。根据头颅CT图像定出血肿在体表的投影及其最厚点，经过最厚点作6～8cm直切口，牵开头皮，于创面颅骨中央钻孔，并以此孔为中心点，用铣刀或咬骨钳向四周颅骨行“十”字形开窗直达离血肿边缘约1.0cm处，骨窗的宽度约0.8～1.0cm，计算出血肿边缘与“十”字骨窗的距离，用脑膜剥离子和用弯成L形的吸引器紧贴颅骨内板小心清除血肿，吸除80％～85％血肿，保留与硬膜粘连的薄层血肿，术中操作轻柔，避免撕扯硬膜，如硬脑膜上的出血点可用双极电凝止血，周边的渗血用明胶海绵压迫止血，生理盐水反复冲洗创面，仔细审视无活动性出血，并于“十”字骨窗角缘分别悬吊硬脑膜。置入有2～3个侧孔的硅胶引流管，另戳孔引出并固定于头皮，测试通畅后，分层缝合头皮，接引流袋。术后密切观察患者神志、瞳孔的变化，肢体活动及引流量，术后48h内复查头颅CT，如无血肿复发，即可拔除引流管。

　　2  结果
      
　　术后第48h内复查头颅CT，血肿消失、中线复原或基本复原67例（88.16％）；有少量薄层残余血肿9例（11.84％），但无明显占位效应，瞳孔恢复正常。本组57例获随访1～36个月，平均随访时间18个月，按GOS评分法评定：恢复良好65例(85.53％)，中残 9例(11.84％)，重残2例(2.63％)。13例出现外伤性癫痫，经口服药物得到控制。头皮切口外观美观，无一例因颅骨缺损产生恐惧。重残2例因住院期间并发肺部感染和肾功能衰竭，出院后恢复无明显进展。本组无死亡病例。

　　3  讨论

　　3.1  “十”字骨窗清除硬脑膜外血肿的重要性 

　　硬膜外血肿好发于幕上半球凸面，占外伤性颅内血肿约30％，可分为急性和亚急（慢）性硬脑膜外血肿，无论血肿大小都很难吸收，应积极予以手术清除，以往多采用骨窗开颅或骨瓣开颅的方法清除外血肿、采用锥孔或钻孔抽吸引流加尿激酶溶解血肿的方法［1,2］。但前者手术时间长，创伤大，术中出血多，并发症高，危险性大，颅骨缺损位于额颞部者有损容貌；后者术野局限，不能直视手术，有一定的盲目性，术中出血止血困难，而且硬脑膜外血肿尿激酶溶解不理想，引流置管时间长；我们采用“十”字骨窗清除硬脑膜外血肿减压法，将骨窗开颅或骨瓣开颅的方法清除血肿及锥孔或钻孔引流术的优点融于一体，克服了各自的弊端。

　　3.2  “十”字开窗减压术的优点 

　　①手术时间短，时间为36±7.5min，病程短，为5～15天，平均7.5天；②术中出血少，不需要输血；③直切口“十”字骨窗，直视操作范围较锥孔或钻孔直观，直接迅速清除血肿较彻底，止血容易, 避免了穿刺钻孔的相对盲目性；④术后骨窗小，外观头皮切口处皮肤无凹陷现象，比较美观，无明显颅骨缺损，不需二期修复手术；⑤符合微侵袭手术原则；⑥创伤小，损伤轻，简单易行，并发症少，病人恢复快，病人及家属容易接受；⑦手术时沿“十” 字骨窗角缘悬吊硬膜，能有效减小死腔，减少血肿复发；⑧能清除亚急（慢）性硬脑膜外血肿外层钙化或机化粘连用尿激酶不易溶解的血肿。全组病例均一次手术成功，术中清除血肿及止血效果较满意，术后恢复迅速，无一例因再出血引起神经功能障碍而改为开颅手术。本组患者无明显并发症，无死亡病例。

　　3.3  注意事项 

　　①因血肿最厚点最可能是出血源，所以定位要准确，颅骨钻孔位于血肿中央，便于清除血肿和止血。如术中止血不彻底，应及时改开颅手术彻底止血，以保障手术可靠和患者的安全；②对于血肿区域的颅骨有明显的线形或粉碎骨折范围较小者，往往就是出血源之一，须沿骨折线缝开窗口，便于发现出血点并用骨蜡止血；③清除血肿时用斜面吸引器，且斜面要向上，贴近颅骨吸除；④清除血肿量约80％即可达到治疗目的，估计可能是血肿来源处、骨窗周边的残余血肿和与硬脑膜附着紧密的血肿部分不必强行吸除，以免加重硬脑膜剥离导致再出血；⑤“十” 字骨窗角缘悬吊硬膜，能有效减小死腔，减少血肿复发；⑥如脑组织受压塌陷后形成死腔，须切开硬脑膜0.5～1.0cm，便于引流血性脑脊液，促使脑膨胀复原；⑦术区放置引流管闭式引流，保持有效引流通畅，48h内拔管；⑧对于血肿量大合并有硬脑膜下血肿及脑挫裂伤并发中晚期脑疝，脑室、脑池受压，中线结构移位>1.5cm者，病情进展快、深昏迷及瞳孔散大须作去骨瓣彻底减压的病例不宜用此法手术，应采用标准外伤大骨瓣减压方法或者联合减压方法进行治疗［3］。

【】
  　　［1］王忠诚.神经外［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:332-334.

　　［2］吕雪丰,于昌玉,马德旺,等.锥颅置管治疗硬膜外血肿［J］.中华神经外科杂志,2006,22(3):150.

　　［3］谭翱,兰祖秀,谢宝君,等.应用联合减压术治疗中晚期脑疝疗效观察［J］.危重病急救医学,2005,17(3):171-173.