肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎55例临床分析

【摘要】  目的 探讨自发性细菌性腹膜炎（SBP）的临床诊断以及预后相关因素，减少漏诊，提高治愈率，判断病情预后。方法 回顾分析了55例肝硬化并发SBP患者的临床资料。结果 大部分SBP临床表现不典型，诊断需要依靠腹水细胞计数和细菌培养，但腹水培养阳性率低。Child分级、并发症、凝血酶原时间、总胆红素及感染程度与预后相关，且并发症越多，肝功能积分越高，预后越差。结论 提高对SBP的认识，早期诊断及积极是提高SBP生存率的关键。

【关键词】  肝硬化；腹膜炎

    自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的常见并发症，在住院的肝硬化腹水病人中年发生率初次约10%，而再次累积可达50%，平均发生率约30%，病死率达50%，其中1/3直接死于SBP，但多可通过及时准确的抗菌治疗而得到控制［1］。笔者就所收治的55例患者作一临床回顾以提高对本病的认识。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　1996年4月～2005年4月于我院住院患者中选择55例肝硬化伴SBP患者。年龄13～82岁，平均53.2岁，其中男46例，女9例。肝炎肝硬化48例，血吸虫肝硬化4例，肝炎合并血吸虫肝硬化3例。

　　1.2  诊断标准 

　　肝硬化的诊断依据：病史、典型的临床表现以及肝功能、B超检查，部分病例行肝脏CT扫描检查，除外肝脏占位性病变。SBP诊断依据：①典型的腹膜炎症状、体征，如发热、腹痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征；②腹水常规检查多形核白细胞（PMN）＞0.25×109/L；③腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的两项或两项以上者，并除外结核性、癌性腹水即可诊断。

　　1.3  统计学处理 

　　计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  临床表现 

　　常见的临床表现有发热、腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张等。本组发热22例，腹痛33例，压痛35例，反跳痛40例，腹肌紧张9例。血象WBC＞10×109/L者23例，N＞76% 42例。腹水常规检查WBC＞0.5×109/L者21例，PMN＞0.25×109/L 52例，腹水蛋白＜1.5mg/L 31例。腹水细菌培养阳性9例，其中革兰阴性菌7例，分别是大肠埃希菌5例，肺炎克雷伯菌2例；革兰阳性菌2例，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌各1例。凝血酶原时间(PT)延长超过正常3s者45例。总胆红素＞17.1μmo1/L者51例。

　　2.2  治疗 

　　均给予第三代头孢菌素如头孢哌酮或头孢他啶抗感染治疗，疗程7～14天，同时予护肝支持等治疗。治愈26例，好转21例，死亡8例，治疗有效率为85.46%。死亡8例中除1例直接死于腹膜炎、感染性休克外，其余均死于常见并发症，如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。

　　2.3  预后 

　　55例分为存活组（47例）和死亡组（8例）进行比较，有六项指标与预后相关。Child-pugh A级10例无一例死亡，B级22例，死亡2例，C级23例死亡6例，级别越高病死率越高，χ2＝4.54，P＜0.05。55例中无并发症者35例死亡1例，有一种并发症者10例死亡2例，有两种或以上并发症者10例死亡5例，χ2＝14.20，P＜0.01，并发症越多病死率越高。PT＞21s者22例死亡6例；≤21s者33例，死亡2例，χ2＝4.78，P＜0.05。总胆红素＞85μmol/L者20例，死亡6例；≤85μmol/L者35例，死亡2例，χ2＝4.24，P＜0.05。血象白细胞＞10×109/L者23例，死亡6例；≤10×109/L者32例，死亡2例，χ2＝4.23，P＜0.05。腹水白细胞＞0.5×109/L者21例，死亡6例；≤0.5×109/L者34例，死亡2例，χ2＝5.38，P＜0.05。

　　3  讨论

    SBP无明显的腹内感染来源，最可能是肠道菌进入血流，由菌血症引起腹水感染，故腹水培养阴性的患者血培养可为阳性。因肝硬化病人消化功能紊乱，肠道菌群增殖，以及肝内外较多短路，含菌的门脉血流不经血窦中枯否细胞吞噬，发生菌血症导致腹膜感染；另外肠粘膜充血、水肿、糜烂，尤在肠道感染时，细菌可直接通过肠壁进入腹腔。肝硬化时发生SBP的高危因素主要是肝功能损害和腹水调理活性低下，后者与蛋白含量密切相关,含量低的调理活性亦低。腹水蛋白＜1.5mg/L的病人中25%住院期间发生腹膜感染［2］。SBP大多症状轻微，有的病人并无腹部体征，可能由于漏出的腹水使炎性渗出的腹膜刺激症状缓和；另外病人衰竭也使局部反应迟钝，其及时诊断取决于医生的警惕性。现在普遍倾向于无论有无症状或(和)体征均作诊断性穿刺检查腹水常规和培养。凡短期内腹水大量增加，无诱因的肝性脑病，无原因的肾功能迅速减退，原因未明的发热，外周血象白细胞升高或不高者但中性粒细胞升高者均要考虑SBP的可能性。尽管腹水培养对SBP有确诊意义，但阳性率不高，本组为16.36%。临床诊断主要依据腹水PMN＞0.25×109这一标准。其预后取决于近期胃食管静脉出血，感染程度和肝肾衰竭的情况。50% SBP患者在住院期间死亡，幸存者69%将在1年内复发，又将有50%死亡。肝硬化Child-Pugh分级积分越高预后越差。本组Child-A、B、C级之间病死率有明显差异，可作为SBP预后的指标。肝硬化伴SBP后常加重肝实质损害，肝功能急剧下降，往往容易出现并发症，使病情进一步恶化，病死率增加。本组结果与报道［2］一致，认为并发症与预后密切相关。而高胆红素血症，PT延长提示预后不良。近年来由于早期诊断和抗菌药物的进步，情况大有好转，SBP缓解率可达70%～90%，生存率50%～70%［1］，这与本组的病死率14.55%还有一定差距，考虑与多为初次感染、感染程度轻以及积极抗感染和护肝对症支持治疗有关。一旦临床考虑SBP，就应给予经验性抗菌治疗，而不一定知道致病菌的特点及体外药敏试验结果，一般首选头孢类广谱抗生素或三代喹诺酮类抗菌药物。

【文献】
  　　［1］骆抗先.乙型肝炎基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，2001：556.

　　［2］田文谋，于德昌.腹膜炎［M］.北京：人民卫生出版社，1988：166.