IPS Empress 2全瓷冠修复的临床应用

          作者：邓文正，黎淑芳，蔡永林，郭庆，杨天庆    

【摘要】  目的 评价IPS Empress 2全瓷冠修复技术修复上颌前牙的临床效果。方法 将56例患者172颗牙分成两组，试验组30例86颗牙，以IPS Empress 2全瓷冠修复技术修复；对照组26例86颗牙，以镍铬合金烤瓷冠修复。采用根据美国加州牙科协会修定的评价标准，对其临床结果进行追踪评价。结果 经3年的临床观察，试验组在颜色满意程度、边缘适合性、边缘变色、术后敏感、牙龈着色、牙龈反应方面均优于对照组(P<0.01或0.05)，修复体完整度方面，两组差异无显著性(P>0.05)。结论 IPS Empress 2全瓷冠修复技术牙列缺损、缺失和变色的临床效果令人满意。

【关键词】  IPS Empress 2；全瓷冠；牙修复

　in restoration of premaxillary teeth.  Methods  A total of 56 patients (172 teeth) were randomly divided into two groups: in the experimental group, 30 patients of 86 teeth were restored with IPS Empress 2 all porcelain crown restoration; and in the control group, 26 patients of 86 teeth were restored with nichrome baked ceramic crown. The California Dental Association quality assessment evaluation system was used for assessment of the clinical results.  Results  After 3-year clinical follow-up, in the experimental group, color stability, margin adequacy, marginal discoloration, post-operative sensitivity, gingival coloration and gum reaction were considered more satisfactory, compared to the control group, there were statistically significant differences (P<0.01 or 0.05), and in the prosthesis integrity, there was no statistically significant difference (P>0.05).  Conclusion  The results of IPS Empress2 all porcelain crowns restoration are satisfactory in treatment of dental defect, deletion and discoloration.  
    Key words:  IPS Empress2; all porcelain crowns; dental restoration

    随着社会、文化和科技的高速，人们对牙齿修复的要求不仅仅在功能方面，对美的要求也越来越高。前牙修复的传统治疗方法存在着各种缺点和局限性：如颜色和质感不够逼真，易出现牙髓反应、过敏反应、牙龈变暗、灰黑色或牙龈炎等问题。随着新材料、新技术在口腔科的不断应用，全瓷冠(all porcelain crown;porcelain jacket crown, PJC)由于具有与天然牙相似的色泽和半透明性，以及优良的生物学特性，不断提高的强度和韧性，成为21世纪牙科修复发展的最重要趋向之一。笔者于2001年开展了IPS Empress 2全瓷冠修复技术应用于临床，获得了良好的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
 
　　56例均为门诊要求修复前牙的患者。要求患牙均为上颌前牙，而且进行牙体预备后仍未穿髓的活髓牙。分为两组，试验组30例，86颗牙，以IPS Empress 2全瓷冠修复，其中男9例，女21例，年龄最小18岁，最大48岁；对照组26例，86颗牙，以镍铬合金烤瓷冠修复，其中男8例，女18例，年龄最小20岁，最大53岁。

　　1.2  牙体预备

　　IPS Empress 2全瓷冠修复：唇面磨除1.5mm，切端磨除1.5～2.0mm， 舌面磨除1.0mm，聚合度5°～10°，颈部预备出宽度为1.0mm的90°肩台，唇侧肩台位于龈下0.5mm，舌侧肩台位于龈上。牙体预备后以37%磷酸酸蚀备牙区后，冲洗，吹去多余水分，用VarolinkⅡ双固化树脂粘结系统中的Excite DSC粘结剂处理牙面，光固化，作为牙体的保护。镍铬合金烤瓷冠修复：唇面磨除切端1/3为1.5～2.0mm，中1/3为1.5mm，逐渐过渡至颈缘为1.0mm凹型肩台，边缘位于龈下0.5mm；切缘磨除1.5～2.0mm，邻面颈缘为0.8mm浅凹型肩台，舌面磨除1.0mm，颈缘为0.5mm浅凹型肩台，位于龈上，聚合度2°～5°。预备完成后排龈，取硅橡胶印模，灌注超硬石膏模型，送技工中心加工制作修复体。

　　1.3  全瓷冠加工
 
　　技工中心加工全瓷冠时，将舌侧面瓷层结构由传统的0.8mm核瓷加0.7mm饰面瓷，改为单一的1.0 mm高强度核瓷，各层次和部位之间圆饨、光滑，避免尖锐棱角。

　　1.4  修复体的粘结与完成 

　　全瓷冠以Vivdent公司的VarolinkⅡ双固化树脂粘结系统粘结，镍铬合金烤瓷冠以玻璃离子水门汀粘结，粘结完成后修整抛光。修复体完成后嘱患者1周后复诊，复诊时再次检查咬合、邻接边缘、龈缘等，并作必要修整后完成修复，将此时状态设定为观察的基点。

　　1.5  复诊与随访 

　　全部修复治疗和复查均由笔者完成，以便复查标准的统一。临床检查指标：复查时采用根据美国加州牙科协会的评价标准［1］修定的指标，重点观察修复体完整度、颜色满意程度、边缘适合性、边缘变色、术后敏感、牙龈着色、牙龈反应。各项指标的复查标准，见表1。表1  复查评价标准（略）

　　1.6  统计学分析 

　　应用SPSS 10.0统计分析软件，组间统计学处理采用χ2检验。

　　2  结果

    两组修复治疗后3年的复查结果及两组间A级评价所占比例的对比，见表2。术后敏感：试验组治疗后1周有2颗牙(2.33%)出现轻度敏感反应，而对照组有11颗(12.79%)，症状均于1个月内消失，术后未见明显牙本质过敏、戴牙后症状加重或发生牙髓炎。两组比较差异有高度显著性(χ2=6.74，P<0.01)。

　　3  讨论

    全瓷冠的耐久性倍受关注。Gemlamaz［2］报道了37个IPS Empress全瓷冠在12～41个月的临床使用期内的成功率为97.3%，Fradeani［3］研究了125个IPS Empress修复体在4～11年的观察期内的成功率，总体成功率为95.2%。显示全瓷冠的耐久性还是令人满意的。

    Kelly和Thompsom等［4,5］分别运用参差表面分析法和光学显微镜观察对临床上失败的全瓷冠的研究指出，折裂面均集中在全瓷冠的边缘和内表面。当上前牙全瓷冠受载时，全冠的颈缘区及舌侧功能区均产生张应力集中。提示在临床的牙体预备时应磨除足够牙体组织使这些区域的瓷厚度得到保证，以提高全瓷冠的抗折能力［6］。Tsai Y.L 等［7］曾测试不同厚度瓷的折裂强度，发现从0.4～0.6mm厚瓷层的抗折裂强度逐渐增强，至1.6mm时达最高值，1.6～2.4mm厚瓷抗折裂强度相当。这与传统界定的在牙体预备时，磨除量宜在1.5mm左右的观点相一致。但是，却与保存牙科的宗旨相违背。

    IPS Empress 2全瓷冠修复体由高强度的核瓷和相对脆弱的饰面瓷构成，Holand等［8］用三点拉伸试验在标准状况下测得IPS Empress 2支架瓷的挠曲强度为400±40Mpa，饰面瓷的挠曲强度均为80±25Mpa。White等［9］认为一个较理想的双层修复体应该是一个由尽可能加厚的高强度内核，外面覆盖一层尽可能薄且强度弱的瓷层。由于修复体舌侧面的美学要求不高，只需进行染色处理就能满足临床要求，本组研究将舌侧面瓷层结构由传统的0.8mm核瓷加0.7mm饰面瓷双层结构，改为单层的1.0mm高强度核瓷结构，使舌面牙体的磨除控制在1.0mm。这既减少了牙体组织的磨除，也增强了修复体应力集中区的抗折裂强度。本研究全瓷冠修复3年完好率达96.51%，与用镍铬合金烤瓷冠修复的效果相比差异无显著性(P>0.05)。表2  两组后复查结果及3年后A级评价比较  (略)

　　修复体的颜色对修复效果十分重要，是患者满意度的最重要指标。传统的金属烤瓷冠尤其贱金属烤瓷冠由于金属的存在，不透明层的反射光显得没有层次和半透明感，会出现暗色区域，透光性能不佳，难以取得比较满意的效果。而IPS Empress 2全瓷冠由半透明材料组成，在对光的反射和折射方面与天然牙很相似，能体现有层次感的与天然牙逼真的美学效果。本研究在颜色满意程度方面，试验组达A级的占88.37%，对照组A级则仅占30.23%，两组相比差异有高度显著性(P<0.01)，取得了令人满意的临床效果。

    在临床的牙体预备中牙本质暴露在所难免，易引起牙本质敏感症状，严重的甚至会出现修复后牙髓炎。有关报道［10～12］术后敏感的发生率为11％～91.5%，有3.7%～5.7%出现修复后牙髓炎，如何缓解牙本质敏感性，进而防止牙髓炎的发生已是亟待解决的问题。本研究试验组牙体预备后，采用Varolink II双固化树脂粘结系统中的Excite DSC粘接剂处理试验组的牙面，粘接树脂可渗入到扩大的牙本质小管内，封闭牙本质小管，防止微渗漏，隔绝外界对牙髓的不良刺激［13］。试验组术后敏感的发生率仅为2.33%，明显优于对照组(P<0.01)。

    戴用镍铬合金烤瓷冠全冠后，一些患者会出现基牙龈缘发暗或龈缘变灰黑色，以及烤瓷冠边缘金属色透出甚至冠边缘颜色发黑等现象，其原因主要是：①物理因素引起的变色，包括金属基底冠阻挡进入牙根的光线，引起的牙龈发暗及镍铬合金烤瓷冠修复体边缘金属色透出；②化学因素导致的变色，包括由于镍铬合金烤瓷冠金属在口腔内发生电化学腐蚀，使基牙牙龈缘和镍铬合金烤瓷冠边缘变成灰黑色，这是一种实质性的变色［14］。本研究对照组在治疗后1周牙龈着色B级的占59.30%，无C级的情况，该着色由物理因素引起，而3年后牙龈着色B级的占30.23%，C级的占60.47%，显示化学因素导致的牙龈着色非常明显。而试验组则未见牙龈着色，显示了全瓷冠良好的生物相容性。

    修复体边缘适合性是保证修复体质量的重要因素，其对牙龈组织的健康和微渗漏有着密切的关系。在使用镍铬合金烤瓷冠修复时，微渗漏促进了镍铬合金的电化学腐蚀，也导致边缘变色，形成恶性循环［14］。而本研究中应用全瓷冠修复的试验组在边缘适合性方面优于对照组(P<0.05)，我们认为这主要是使用不同粘接剂的原因，显示双固化树脂粘结系统比玻璃离子水门汀更能防止微渗漏的形成。同时本研究对照组边缘变色和牙龈反应明显，是边缘适合性和镍铬合金生物相容性差综合作用的结果。

    综上所述，经３年的临床观察，以全瓷冠修复技术进行前牙修复，其耐久性好，边缘适合性佳，术后敏感率少，无牙龈着色，对牙龈组织无刺激，具有优良的美学和生物学特性，是前牙美容修复的一种较理想的方法。

【文献】
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　　［3］Fradeani M, Rcdcmagni M. An 11-year clinical evaluation of Leucite-reinforced glass-ceramic crowns. A Retrospective Study［J］. Quintessence Int, 2002,33(7): 503-510.

　　［4］Kelly JR, Giordano R, Pober R, et al. Fracture surface analysis of dental ceramics clinically failed restorations［J］. Int J Prosthodont 1990,3( 5):430-440.

　　［5］Thompson JY, Anusavice K.I, Naman A, et al. Fracture surface characterization of clinically failed all-ceramic crowns［J］. J Dent Res,1994,73( 12):1824-1832.

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　　［7］Tsai YL,Petsche PE,Anusavice KJ,et al.Influence of glass-ceramic thickness on Hertzian and bulk fracture mechanisms［J］. Int Prosthodont 1998,11(1):27-32.

　　［8］Holand W, Schweiger M, Frank M, et al. A comparison of the microstructure and properties of the IPS Empress2 and the IPS Empress glass-ceramics［J］. J Biomed Mater Res,2000,53 (4):297-303.

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