全喉切除手术的护理体会
【关键词】 喉肿瘤 全喉切除术 护理
喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，其发病率在我国约占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的11%～22%［1］，极大多数为鳞状上皮细胞癌。男性发病多于女性，常与大量饮酒和吸烟有关，方法以外科手术为主。2002年3月～2006年12月，笔者对在广西医科大学第一附属耳鼻喉科进修期间及在我院开展的26例全喉切除患者进行精心护理，现将所获得的经验如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
26例全喉切除患者全部为男性，40～50岁6例，51～60岁6例，61～70岁8例，71～80岁6例。其中干部9例，工人3例，农民12例，无职业2例。全部病理检查确诊为鳞状上皮细胞癌。24例治愈，2例好转，平均住院29天。
1.2 手术方式
气管切开联合全喉切除术。其中5例行颈部淋巴结清扫术，4例行记忆合金支架安装术。
2 术前护理
2.1 心理护理
喉癌病人心理情感十分复杂和敏感，身心痛苦主要来自于癌症和对手术的恐惧以及对失音的顾虑，术前的心理障碍和术后的呼吸改道及语言交流障碍又加重了病人的生活不便，因此负性情绪明显增加。癌症病人的不良情绪不仅严重影响到病人生活质量，还严重影响其治疗效果。而对喉癌切除术后患者生活质量影响最大的仍然是心理问题，其次才是躯体问题［2］。所以术前心理护理对全喉切除的病人来说显得非常重要。针对病人的心理反应，我们“对症下药”。首先将该疾病的有关知识与病人及家属进行沟通，说明治疗的方法和喉全切除术的优点是尽可能切除病变组织，达到减少复发、提高生存率之效果。同时还将全喉切除术后还可以通过食管发音训练、安装发音器、安装喉、人工喉等方法进行语言交流［3］，告知患者及家属。还把术后将痊愈或痊愈的病人介绍给患者及家属进行交流，使患者及家属共同认识该疾病，其目的是减轻患者来自自身、家庭及社会的压力，以稳定患者情绪，消除紧张、恐惧、顾虑心理，使患者心胸开阔，树立战胜疾病的信心，积极配合手术治疗和护理。
2.2 术前准备
2.2.1 做好术后生活上语言沟通的准备
全喉切除病人术后不能用语言来表达思想感情，所以我们对没有文化的、不会书写文字的患者，共同制定出表达语言的一些规定动作。如大便（竖大拇指）、小便（竖小拇指）、饥饿（用手指嘴巴）、口渴（喝水动作）、疼痛（用手指疼痛部位皱眉头）、坐（将食指树起向下勾）、睡（用手掌贴住脸侧向一边眯眼睛）、走（中指、食指在平面上向前移动）、吸痰（用手指气管套管）等，让患者及家属熟悉，便于术后使用表达。另外，对有文化会书写的患者，叫家属准备好儿童写字板或纸和笔，便于术后渡过语言沟通难关。
2.2.2 饮食准备
首先要与营养室联系，定好营养餐。术后10～14天只能靠鼻饲饮食，必须准备好鼻饲餐，准备好牛奶或奶粉、营养米粉等，有条件还可准备骨头汤、鱼汤、菜汤等，避免术前计划不周造成术后手忙脚乱。要使病人及家属知道术后鼻饲饮食的重要性，取得家属的配合。
2.2.3 常规术前准备
按气管切开及全麻手术做好术前常规准备，完善各项检查。术晨插好胃管、尿管并说明留置的目的。同时准备好吸氧、吸痰装置及心电监护仪，备好全喉气管套管及全喉消毒换药包，便于术中、术后使用。
3 术后护理
3.1 一般护理
按全麻术后常规护理给予氧气吸入，严密观察生命体征的变化，术后3天每4h测量生命体征1次，观察血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅，注意观察切口敷料渗血情况，发现异常及时报告。完全清醒后取半卧位，便于引流和呼吸。
3.2 气管套管及气道湿化的护理
3.2.1 严格按气管切开术后常规护理
保持气管套管及下呼吸道通畅，这是护理的关键。及时吸出套管内的分泌物，尤其术后1～2天，血性分泌物应及时吸出，避免形成血痂附着管内壁阻塞呼吸道。
3.2.2 气管套管及气道湿化的护理
术后常规使用庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶或沐舒坦加入10ml生理盐水稀释后雾化吸入，每天2～3次；同时还可将上述药滴入气管套管内，每1～2h 1次，每次2～5ml，以达到消炎、稀化痰液的作用。目前我们还将上述药物加入一次性止痛泵连接头皮针软管置气管套管内以每小时2～5ml持续湿化作为课题来研究，以减少气管干燥、痰痂的形成，达到持续湿化的目的，既减少了吸痰的刺激，又提高了护士的工作效率，效果很好。同时还应注意调节室内湿度和温度。如果是空调房，室温宜调节至22℃左右，湿度调节至70%～80%。气管套管口可用无菌小方纱渗湿生理盐水后展开1～2层盖上，达到湿化进入气管内的空气，以减少气管干燥、痰痂的形成。
3.3 颈部负压引流护理
对颈部淋巴结清扫术后有引流管的，要使引流装置经常处于负压状态，每天更换敷料，严密观察引流液的量及颜色、局部切口有无红肿等情况，及时记录。发现异常及时报告医生。当引流液<10ml就可以考虑拔管。
3.4 饮食护理
喉癌术后由于局部伤口必须在休息的状态下才能愈合，因此术后14天内必须给予鼻饲饮食。从术后第1天开始给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质食物如牛奶、骨头汤、肉汤、果汁、菜汁、流质芙蓉蛋、米汤或婴儿米粉等，先从100ml开始，适应后每天增加到200～300ml，每天6～8次。同时还可从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养素，以提高机体免疫力，促进伤口愈合，减少并发症。
3.5 胃管的护理
每天喂食前都要检查胃管是否在胃内，保持胃管通畅。每天检查固定胃管的粘贴胶布是否松动，如有松动，及时用松节油擦干皮肤及胃管上的胶布痕迹后再更换新胶布，病人咳嗽时嘱其用手扶住胃管，避免胃管因腹压增大而脱出。为了避免胃管脱出，我们还在鼻孔口胶布固定的后端处系一双丝线，然后将丝线固定于前额，反折后再固定，这样可达到双保险的目的。10天后根据病情可试从口腔进食2～3天，先从流食逐渐到软食及固体食物，如无呛咳、无咽瘘及其他不适，可考虑拔出胃管。
4 预防感染及各种并发症
4.1 保持口腔清洁
及时吸出口腔内分泌物并做好口腔护理。每天用朵贝尔液清洁口腔1～2次，预防口腔感染等并发症。
4.2 保持切口局部清洁干燥
对颈部淋巴结清扫术后有引流管的，要使引流装置经常处于负压状态，严密观察引流液的性质及局部切口情况，每天更换敷料及全喉套管1次，敷料被分泌物或痰液浸湿应随时更换，预防局部感染。
4.3 鼓励病人早期下床活动
根据病情，术后3～4天可逐步适当下床活动，每天1～2次室内散步，对不能下床的每天可助其拍背，鼓励床上活动，定时翻身，预防肺部感染及褥疮的发生。
4.4 预防咽瘘
咽瘘是全喉切除术后的严重并发症之一，术后避免剧烈咳嗽，以减少咽喉缝合粘膜的张力，所以在吸痰、滴药时动作要轻柔，减少不必要的刺激。嘱患者术后10天内不要把唾液往下咽，避免食物与咽喉切口接触引起感染。护理过程中要特别注意胃管的固定，避免脱落，因为反复多次插入可损伤咽喉腔缝合粘膜导致咽瘘。
5 出院指导
5.1 学会自理气管套管
对戴管出院的病人，出院前要教会病人及家属学会取、放全喉套管及清洗消毒的方法步骤，使病人和家属学会在家庭中如何进行自我护理。应避免各种异物掉入或吸入气管套管内。
5.2 禁止游泳
坐浴时水也不能放得太高浸过胸部；沐浴时也要小心别让水进入气管。还要教会病人识别各种潜在的危险。如吸入异物，套管周围疼痛，有血性分泌物，套管随脉搏跳动等应及时就诊。同时还应避免重体力劳动和剧烈运动。预防上呼吸道感染。
5.3 观察记忆合金支架的变化
对安装记忆合金支架的病人，要教会患者及家属注意观察管口情况，如发现支架变形或外露，管口红肿、疼痛等应及时就诊。
通过对26例全喉切除术病人的护理，笔者体会到：全喉切除术在做好充分术前准备的同时，更重要的是做好病人及家属的心理护理。而术后精心护理对预防和减少并发症的发生有着重要的意义。另外重视患者的自我护理和家庭护理的指导和训练，对保持患者呼吸道通畅，维护正常的呼吸功能，提高患者的生存能力和生活质量十分重要。
【】
［1］陆志范，徐小煌.实用肿瘤手册［M］.2版.北京：人民军医出版社，2000：330.
［2］王鸿香，张惠萍，谢素嫦，等.全喉切除患者围手术期心理变化的分析与护理干预效果［J］.解放军护理杂志，2006，23(3)：25.
［3］卢宇玲.全喉切除术的护理进展［J］.护理，2006，12(3)：223.
