重型颅脑损伤患者的早期营养支持

【摘要】  目的 对比重型颅脑损伤后早期肠内营养(PN)与肠外营养(EN)支持的营养指标及并发症发生率。方法 将750例重型颅脑损伤患者随机分为EN组和PN组，监测两组患者血清白蛋白、血红蛋白、血糖、氮平衡等营养指标以及相关并发症发生情况及营养费用。结果 早期EN和PN均能改善机体的营养状况，但PN组并发症发生率及营养费用均明显高于EN组。结论 PN与EN均能获得满意改善机体的营养状况疗效。而EN效果优于PN，具有简便、、安全、符合生理等优点，可作为营养支持的首选途径。

【关键词】  肠道营养 胃肠外营养 营养支持 颅脑损伤

    重型颅脑损伤患者创伤早期，机体处于高分解、高代谢状态，能量消耗明显增加。早期营养支持显得尤为重要。而选择合理的营养支持且符合机体代谢的生理过程，已成为临床营养学研究的主题。我科于1998年1月～2006年12月，对750例重型颅脑损伤的患者进行肠内、肠外营养支持治疗，现报道如下：

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 

　　750例均经临床和CT证实为重型颅脑损伤，年龄38.5±7.2岁，GCS评分5.7±1.5分，均未合并休克或严重多发性器质损伤。随机分成两组：①肠内营养(EN组)400例，其中男286例，女114例，年龄39.3±8.1岁，GCS评分5.9±1.1分。开放性颅脑损伤58例，闭合性颅脑损伤342例；硬膜外血肿136例，硬膜下血肿111例，脑内血肿92例，开颅手术245例；存活367例，死亡33例；②肠外营养(PN组)350例，其中男263例，女87例，年龄40.7±8.6岁，GCS评分5.8±1.3分。开放性颅脑损伤41例，闭合性颅脑损伤309例；硬膜外血肿103例，硬膜下血肿82例，脑内血肿51例，开颅手术183例，存活329例，死亡21例，两组间一般资料比较差异无显著性（P＞0.05）。

　　1.2  营养方法的实施 

　　①EN组：入院后立即插胃管接负压瓶，如48h内每天的胃液潴留量＜150ml，监测生命征稳定或在临床干预下基本稳定，则开始鼻饲要素饮食－安素，热∶氮=180∶1，非蛋白热量∶氮量=160∶1，蛋白质10%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%，根据Harris-Benedict公式基础能量消耗（BEE），并根据Clifton回归方程算出每天的能量消耗。②PN组：通过静脉导管输注全营养混合液，热量与氮量供给同EN组，糖脂比为1∶1，成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等。

　　1.3  观察指标 

　　营养支持2周后检测血清白蛋白、血红蛋白、血糖、氮平衡等营养指标，并观察腹泻、腹胀、胃肠道出血、二重感染高血糖、多器官功能不全综合征（MODS）等并发症。

　　2  结果

　　2.1  两组营养支持2周后测定结果 

　　EN组与PN组营养支持2周后各项营养指标比较差异无显著性（P均＞0.05），见表1。表1  两组营养支持2周后测定结果（略）

　　2.2  两组并发症发生情况 

　　EN组各项并发症发生率明显低于PN组（P均＜0.01)，见表2。表2  两组并发症发生情况（略）
　　2.3  两组营养费用比较 

　　PN组为5167.45±103元，EN组为1658.78±82元，PN组显著高于EN组(t′=511.13，P<0.01)

    重型颅脑损伤患者如何在伤后尽早补充足够营养，防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的营养不良症状是临床医师面临的难题之一。脑损伤后代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈明显负氮平衡，造成低蛋白血症。原因是由于下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，促使大量皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素释放，加之机体强烈应激状态下释放的各种激素使机体处于高分解代谢状态［1］。Kaufaman等［2］的研究显示，高分解代谢可导致血尿素氮增高，且与神经功能障碍程度密切相关，Glasgow昏迷评分越低，病人分解代谢越高，尿素氮排出量越多。高代谢反应耗竭体内贮存的能源，损害机体的组织、器官和系统的各个方面，使伤残率和病死率升高。早期（伤后48h）给予营养支持对维护机体代谢，保持组织、器官的结构和功能，对降低感染性并发症发生率，并增进患者的神经功能恢复，降低病死率和伤残率有重要意义。

    就营养支持方式而言，肠内途径与肠外途经都可以达到补充足够的能量和氮源，减轻负氮平衡，有利于创伤修复，促进患者恢复的目的。本组研究也充分显示早期开始（伤后48h）施行营养支持，PN与EN均有效维护了各项营养指标，且几乎2周后达到正氮平衡，说明无论是PN还是EN均能达到满意的疗效。虽然早期EN可能存在一定程度的吸收不良，但早期EN降低了应激激素水平及高代谢反应，具有一定的代谢调理作用，营养物质经肠道和门静脉吸收能被机体更好利用，故PN和EN保持了均等的营养效果［3］。但两种营养支持实施的途径不同，其并发症发生率及营养支持所需的费用差异具有显著性。

    随着肠屏障功能的深入研究，人们充分认识到肠道作为一中心器官参与机体有关的代谢和全身炎症反应。胃肠道在创伤应激时，其粘膜对全身的血压降低和供氧量减少尤为敏感，重大创伤或应激可导致肠道的低灌注状态，损害肠粘膜屏障功能，进而使肠腔内寄生菌发生移位，进入血液循环而形成肠源性感染。在应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，植物神经，内分泌失衡和营养不良，急性胃粘膜病变发生率高达91%［4］。EN符合人体生理要求，适当的EN可以维持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌易位造成的肠源性感染［5］。还有利于保持肠道正常菌群分布，防止菌群失调，同时也改善了肠道免疫功能，防止细菌和内毒素移位，预防感染及MODS的发生。本组研究亦显示EN组二重感染及MODS的发生率明显低于PN组，差异具有显著性。EN组较PN组上消化道出血少且症状轻，可能与早期胃肠营养能增加胃肠道血供，为维护胃粘膜结构完整提供了腔内营养［6］，并能中和胃酸保护胃粘膜有关。Weeks等［6］认为，早期EN能促进脑损伤后胃动力恢复，而PN因肠道长期静息，菌群失调，肠粘膜萎缩，肝脏和胰腺功能损害等严重削弱了消化、吸收功能［7］，导致脑损伤后期因胃肠功能障碍引起腹泻、腹胀的频繁发生。本组研究亦表明，PN组腹泻、腹胀症状明显高于EN组。本组研究患者血糖明显升高，而EN组血糖较易控制，而PN组血糖增高明显，胰岛素用量明显增多。显示了早期EN支持有助于降低高血糖，可能与刺激内源性胰岛素分泌及脂肪酸等能源应用有关。

    本组研究表明，EN具有与PN同样的营养支持效果，而且其并发症发生明显低于PN，且EN更符合生理，并具有营养全面、简易安全、方便、价廉等优点，应作为重型颅脑损伤患者营养支持的首选途径。

【】
  　　［1］Sulivan PG, Geiger JD, Mattson MP, et al. Dietary supplement creatine protects against traumatic brain injury ［J］. Ann Neurol,2000,48(5):723-729.

　　［2］Kaufaman HH, Bretaudiere JP, Rowlands BJ, et al. General metabolism in head injury ［J］. Neurosurgery, 1987,20(2):252.

　　［3］李宁,黎介寿,顾寿年,等.肠道营养支持在外科重危患者的应用［J］.实用外科杂志，1991，11(8)：490-492.

　　［4］Robbert PR. Nutrition in the head-injuried patient ［J］. New Hoviz,1995,3:506-517.

　　［5］Wiest R, Garcia-Tsao G. Bacterial translocation in cirrhosis ［J］. Hepatology,2005,41(3):422-433.

　　［6］Weeks E, Elia M. Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in baby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding ［J］. J Parenteral Enteral Nutrions,1996,1:31-37.

　　［7］De Deyne C, De Jongh R, Mercks L, et al. Early enteral feeding in cranial trauma ［J］. Ann Fr Anesth Reanin，1998,17:192-194.