限制性液体复苏治疗失血性休克56例临床分析
作者：韦世奎，何英，黄瑜琴，蒋元丰，刘敏，李勇，白姗灵，李发俊
【摘要】 目的 探讨限制性液体复苏创伤失血性休克的临床效果。方法 回顾分析救治创伤失血性休克118例患者临床资料，随机采用常规液体复苏（常规组）和限制性液体复苏（限制组）两种方法复苏，其中常规组62例，限制组56例，对两组患者凝血酶原时间（PT）、红细胞压积（HCT）、血清乳酸（BL）、血气剩余碱（BE）、病死率及输液量进行统计学分析，比较疗效。结果 常规组术前输液量为2830±268ml、入院24h内病死率为24.19%，限制组术前输液量为830±228ml、病死率为8.93%，两组比较差异有高度显著性(P均<0.01)。两组患者MAP、PT、HCT、BE比较差异也有显著性（P<0.01或0.05）。结论 限制性液体复苏可维持重要器官的血流灌注，为争取进一步治疗赢得时间，改善预后及降低病死率。
【关键词】 休克，出血性；复苏；补液疗法
现将贺州市医疗急救中心2005年7月～2007年7月收住的118例创伤失血性休克患者的资料进行回顾性分析，随机采用常规液体复苏（常规组）和限制性液体复苏（限制组），报道如下。
1 对象与方法
1.1 入选对象
入组118例，其中女35例，男83例，年龄2～79岁，平均34.6岁，受伤至入院时间10min～6h，平均45min。致伤原因：伤79例，坠落伤11例，挤压伤13例，锐器伤9例，其他6例。其中多发伤103例，占87.29%，创伤指数（TS）≥10，损伤严重程度评分（ISS）均≥16分，所有伤员均伴有不同程度的休克，其中轻度休克27例，中度休克46例，重度休克45例。两组患者ISS、TS、年龄、性别、致伤因素、休克程度相近，具有可比性。
1.2 方法
所有患者均于接诊时即刻建立静脉通道，给予吸氧、血压、血氧监测，严密监测生命体征及病情变化。常规组快速接受平衡液、胶体液输注（双管），使平均动脉压(MAP)维持在11.97±0.66kPa，晶体液与胶体液之比约为2∶1；限制组快速接受平衡液及胶体液输注，使MAP维持在8.65±0.66kPa后，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比约为2∶1。所有病人回院后立即完善各项相关检查，并备血、备皮，请相关科室急会诊，送手术室紧急实施手术控制活动性出血。
1.3 监测指标
所有患者于回院后即刻抽动脉血进行血气分析及取静脉血测定血常规及凝血指标，对两组患者MAP、凝血酶原时间（PT）、红细胞压积（HCT）、血气剩余碱（BE）、病死率及输液量进行统计学分析。
1.4 统计学方法
计量资料以±s表示，数据分析采用SPSS10.0统计软计包进行成组t检验、方差分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组输液量、MAP、PT、BE、HCT、入院24h内病死率比较差异有显著性（P<0.01或0.05），见表1。表1 两组输液量、MAP、PT、BE、HCT及病死率比较 (略)
3 讨论
创伤失血性休克临床液体复苏传统的观念是早期、快速、及时、足量输入等张晶体液和(或)胶体液，短时间内恢复有效循环血容量，选择性地应用血管活性药物，使血压恢复至正常水平，维持重要器官的血流灌注，防止休克的进一步，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。近年来随着对休克病理生理研究的不断深入并通过大量的动物试验和临床研究表明［1～3］，早期大量、快速输入晶体液后使伤者面临“死亡三联征”——代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁。因此，在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏，寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。故创伤失血性休克，尤其是有活动性出血者，在手术彻底止血前不予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，维持机体的基本需求，在手术止血后再进行大量的液体复苏，这称为限制性液体复苏。
BE作为组织酸中毒的重要指标，当休克导致组织供血不足时碱缺失下降，提示乳酸血症的存在［4］，有研究发现［5］，碱缺失能准确地反映休克的严重程度和复苏效果。与持续性低碱剩余相比，持续性高碱剩余具有较低的氧耗和较低的氧利用，且多器官功能衰竭（MODS）的发生率和病死率也明显增高。本组资料与以上观点相符。
大量的动物试验和临床研究表明［6］，有活动性出血在彻底止血前快速大量的液体输入，不但不能增加重要器官的供血供氧，相反随着大量的液体输入，血流加快，血压上升，影响了血管的收缩反应，使失血加速；血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，加重出血。血液过度稀释，血红蛋白下降，减少组织氧供，组织供氧下降，加重了代谢紊乱和酸中毒。本组资料比较两组PT、HCT表明充分液体复苏导致了血浆PT明显延长，HCT减少，血液稀释和凝血功能减退，影响凝血功能，加重出血。过早的大量输液，并不能提高患者的生存率，反而增加病死率和并发症的发生。限制组入院24h内病死率与常规组比较差异有显著性（P<0.05），亦证实以上观点。
对于创伤失血性休克合并颅脑损伤病人，更合适的灌注压是保证中枢神经组织供氧的关键，颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低，则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤，因此一度认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，经保证脑灌注压，而不宜延迟复苏［4］。
综上所述，限制性液体复苏可避免早期大量液体复苏的有害作用，可维持一定的组织灌注压，对缩短恢复正常生理功能时间是有益的。手术止血本身也是抗休克的重要组成部分。只要血压达到10.64/6.65 kPa以上即可进行必要的手术治疗，尽快止血。早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确的结论。对休克救治措施的改进，仍需临床实践中进一步加以探索和研究，以提高救治成功率。
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