ICU危重患者机械通气时应用咪唑安定与芬太尼的观察
【摘要】 目的 探讨咪唑安定与芬太尼在ICU 危重患者机械通气时的镇静效果及安全性。方法 对40例ICU 危重患者机械通气后采用微泵持续静脉注射咪唑安定与芬太尼镇静，观察镇静效果、安全性及动态监测给药前、后和停药时呼吸、循环参数的变化，并与治疗前进行比较。结果 咪唑安定与芬太尼镇静治疗后，心率逐渐稳定，呼吸频率、氧分压、血氧饱和度、氧合指数亦明显改善（P均<0.01）。结论 咪达安定与芬太尼可作为ICU 机械通气治疗患者理想的镇静剂，只要合理实施治疗方案，能使ICU病人取得满意的镇静效果。
【关键词】 咪唑安定；芬太尼；重症监护病房；危重病；呼吸，人工；镇静
重症监护病房（ intensive care unit，ICU）病人，特别是机械通气的病人常需要充分的镇静，通过镇静的治疗可以提高病人对气管内插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用［1］。我们常用的镇静药物是咪唑安定和芬太尼，咪唑安定和芬太尼是一种新型静脉麻醉药，具有起效快，半减期短，苏醒完全，近年来咪唑安定、芬太尼广泛用于ICU病人镇静［2］，我们选择机械通气病人用咪唑安定与芬太尼行镇静治疗40例报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在ICU接受治疗的病人40例，为胸腹手术后并发急性呼吸衰竭需机械通气24h以上的病人。其中胸科手术18例，腹部手术22例。均经口气管插管行机械通气者，呼吸机均应用Drager（ Savina 、Evita2），通气模式为:辅助/控制模式(A/C)或压力支持通气(PSV)，PEEP设置为：0.29～0.78kPa，潮气量控制为8～12ml/kg，调节呼吸机参数以维持适当的通气及氧供，用药前清醒、烦躁，不能耐受机械通气。
1.2 方法
病人均经中心静脉导管给药。先静注咪唑安定(上海罗氏公司产品)0.03～0.30mg/kg行镇静诱导，为减少对血流动力学的影响，注药时间为60s，然后改用微量注射泵持续静注咪唑安定50mg加芬太尼0.5mg混合用0.9%生理盐水配制成50ml序贯使用，根据镇静程度维持用药量：咪唑安定用药量为0.04～0.20mg/kg·h-1、芬太尼用药量为0.40～2.00μg/kg·h-1。患者在按需的基础上随时调整剂量，并应根据个体化原则和患者需要进行调节，以达到镇静目的，最终缩短机械通气时间和ICU住院时间。停药指征：①血气分析接近正常；②临床上决定改变呼吸机条件进行呼吸锻炼或为撤机准备进行了观察；③患者死亡或不能耐受不良反应。
1.3 监测指标
氧合指数(PaO2/FiO2)、心率、呼吸频率、氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)，依病情测动脉血气分析。
1.4 镇静效果评估标准
按Ramsay分级进行评估。1分：患者焦虑、躁动不安；2分：患者配合，有定向力、安静；3分：患者对指令有反应；４分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；６分：无任何反应。
1.5 统计学方法
计量数据以±s表示，采用t检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 镇静效果 40例患者经镇静诱导后均停止躁动，镇静效果满意。
2.2 呼吸循环功能改变
患者经咪唑安定与芬太尼镇静后，心率逐渐稳定，呼吸频率、PaO2/FiO2、PaO2、SaO2明显改善（P均<0.01），见表1。表1 患者用药前后呼吸循环及血气分析指标的变化 (略)
2.3 不良反应
患者应用咪唑安定与芬太尼后出现的不良反应主要有呼吸抑制17 例（42.25% ）；血压下降，平均动脉压（MAP）< 9.3kPa 14例（35.00% ），其中6例加快输液后低血压得以纠正，其余应用多巴胺升压；无因不良反应而终止镇静治疗。
3 讨论
ICU病人病情危重，多数需呼吸机治疗，但清醒病人常伴有焦虑、情绪紧张、烦躁不安及插管不能耐受，从而和呼吸机发生对抗，造成氧供受限，同时，焦虑、烦躁等因素造成的应激反应使病人氧耗增加并影响机体的生理功能从而加重缺氧。因此，为减少病人与呼吸机对抗，增加人机协调性，降低气道阻力，控制烦躁及焦虑，必须充分镇静。
咪唑安定是水溶性的苯二氮艹卓类药物，有明显的镇静及顺应性遗忘作用［3］。咪达安定作为唯一水溶性苯二氮类药物，克服了地西泮的一些缺点，有用量少、效果确定等优点被推荐用于ICU患者的镇静。咪唑安定其半减期短，可调范围广，不增加代谢率、效果确切、价格便宜等优点而倍受青睐［4］。其作用起效快，半减期短，对呼吸循环抑制作用小，代谢方式不依赖肝功能，与阿片类镇静药物有协同作用。可明显减少阿片类药物的用量［5］。
芬太尼起效快，易调控，用量少，代谢产物蓄积较少及费用低廉等。临床应用的阿片类药物多为u受体激动药。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。所以在临床工作中，根据患者的特点，药特性及不良反应考虑选择的药物，芬太尼还具有强效的镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100～180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。是一种起效迅速可靠、苏醒快的短效静脉麻醉药，能迅速达到需要的易于调节的镇静深度，停药后病人恢复迅速、彻底、后遗症少，即使长时间应用亦无明显蓄积作用。特别适用于需要快速清醒的病人，不影响对危重症患者的神智和意识的观察。
本组研究表明，连续使用咪唑安定与芬太尼2h后，患者呼吸、心率明显下降（P<0.01），PaO2/FiO2、PaO2、SaO2明显改善（P<0.01）。但治疗中发现应用咪达安定与芬太尼后有呼吸抑制、血压下降等不良反应，因此咪达安定与芬太尼剂量宜小，维持时间宜短。待人机配合、躁动控制，血气分析明显改善后应及早撤药，尽早锻炼患者的自主呼吸，以减少呼吸机依赖。
咪唑安定、芬太尼是ICU目前常用的镇静药物，两药均具有起效快、半减期短的特点。危重患者救治过程中常需呼吸机辅助人工通气，以改善患者换气功能，维持动脉血氧浓度，减少氧耗。综上所述：咪达安定与芬太尼混合使用可作为ICU 机械通气治疗患者理想的镇静剂，只要合理实施治疗方案，能使ICU病人取得满意的镇静效果。
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