胎盘早剥44例临床分析
【摘要】 目的 通过对胎盘早剥的临床分析，探讨胎盘早剥的早期诊断及积极处理的重要性。方法 对44例胎盘早剥的发病诱因、体征、分娩方式、母婴结局进行回顾性分析。结果 胎盘早剥发生率为0.9０%；而发病的诱因以妊娠高血压病为首位，占27.27%，其次是球拍状胎盘，占13.64%；重型早剥新生儿窒息的发生率高于轻型者（P<0.05）；重型胎盘早剥产后出血、子宫卒中的发生率显著高于轻型者(P均<0.05)。结论 胎盘早剥对母子生命威胁很大；如易诱发产后出血、子宫胎盘卒中、弥漫性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭等危害生命并发症。早期诊断极为重要；确诊后应立即终止妊娠。
【关键词】 胎盘早剥；高血压，妊娠性；妊娠结局
胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因之一，是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，快，若不及时处理，可危及母子生命，为了更好的预防胎盘早剥，做到早期诊断及时处理，现将我院44例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年1月～2007年12月共分娩4895例，其中发生胎盘早剥44例，发生率为0.9０%，年龄最小26岁，最大39岁，孕32～36周6例，37～42周38例。
1.2 诊断标准 根据《妇产》第6版诊断［1］，妊娠20周以后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。根据剥离面积大小分为轻型和重型，剥离面积＜1/3者为轻型，＞1/3者为重型胎盘早剥。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 胎盘早剥发生原因 发病的诱因以妊娠高血压病为首位，其次是球拍状胎盘。胎盘早剥诱发原因构成比，见表1。
表1 胎盘早剥诱发原因构成比（略）
2.2 胎盘早剥与围生儿结局 重型早剥新生儿窒息的发生率高于轻型者（P<0.05），见表2。
2.3 胎盘早剥对母体的影响 重型胎盘早剥产后出血、子宫卒中的发生率显著高于轻型者(χ2分别为20.95、21.61，P均<0.05)，见表3。
表2 胎盘早剥与围生儿结局（略）
表3 胎盘早剥对母体的影响（略）
3 讨论
3.1 胎盘早剥诱因 胎盘早剥为突发性事件，其发生率为4.6%～21.0%［2］，本组发病率为0.90%。胎盘早剥的基本病因尚不明，但部分患者有较明确的发生诱因。本组资料中妊高征为胎盘早剥首要诱因，占27.27%。其发病机理主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛，引起远端毛细血管缺血、坏死而破裂出血，形成血肿导致胎盘早剥。另外，胎膜早破亦是胎盘早剥的危险因素。Aranth等报道其发生率是未破膜孕妇的3倍［3］。本组资料中，球拍状胎盘占13.64%；外伤和脐带因素分别占6.81%和占9.09%，本组资料尚有40.91%原因不明。Ananth CV发现吸烟使胎盘早剥发生的危险性增加90%，并将发生胎盘早剥的危险因素中15％～25%归咎于吸烟［4］。另据报道，孕期滥用可卡因、服用小剂量阿司匹林、叶酸缺乏等亦可引起胎盘早剥。孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉的回流，使子宫的静脉压突然升高，传到绒毛间隙导致蜕膜静脉床充血怒张，导致胎盘早剥。应重视胎盘早剥的诱因，加强围生期保健，积极防止各类诱因，有助于减少胎盘早剥和提高早期产前诊断率。
3.2 诊断 胎盘早剥多有比较典型的临床表现，表现为腹痛及阴道流血，少数病例无上述症状表现，仅后发现，胎盘早剥病例主要表现为阴道流血和血性羊水；轻型胎盘早剥诊断较困难；临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫、前置胎盘等，有些在产后检查胎盘后方作出诊断。重型胎盘早剥病例中持续性下腹痛、胎心音异常或胎心音消失、低血压休克或DIC；应高度重视有无发病诱因。应警惕异常腹痛及阴道流血，不明原因胎心率变化伴临产先兆，或血性羊水均应考虑胎盘早剥可能。目前B超是诊断胎盘早剥最重要的检查手段，本组资料B超检查阳性率为45.21%。与报道［5］B超诊断胎盘早剥的符合率为46.7％～95%相一致。对临床不能排除胎盘早剥而B超报告阴性者，要追踪复查，有条件者行彩超检查胎盘内部的血流声［6］。
3.3 处理 由于胎盘早剥对母婴危害极大，胎盘剥离程度与母婴预后有密切关系。本组并发DIC 6例（13.64%），子宫胎盘卒中14例（31.81%），重型围生儿胎盘早剥的新生儿窒息发生率高于轻型（P<0.05）。故胎盘早剥一旦确诊及时正确处理对改善母儿围生结局至关重要。除对胎盘早剥早期症状轻、剥离面小而无继续剥离征象且胎儿不成熟者，可在严密观察下行期待疗法；一般均需及时终止妊娠。本组施行剖宫产术42例（95.45%），阴道分娩2例（4.55%）；重型胎盘早剥16例全部行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中14例；2例经用宫缩剂、热敷、按摩子宫等处理保留子宫。12例用宫缩剂、热敷、按摩子宫、结扎子宫动脉上行支、宫腔填塞纱条，及时输新鲜血和血浆；24h后，予以5%GS 500ml+宫缩素20u静脉滴注10min后取纱条，其中6例发生DIC均能保留子宫，无一例切除子宫，保留孕妇的生育功能。故除孕妇一般情况好或轻型胎盘早剥估计在短时间内能迅速分娩者或阴道分娩外，本组有2例是在第二产程，而有1例死产，其余全部剖宫产术终止妊娠。对于不典型的胎盘早剥，要注意早期识别早剥的一些征象，并与混淆的诊断如早产、宫缩紧等相鉴别，且动态观察、反复检查，并重视病人的主诉，可提高早期诊断率和降低围生儿病死率。
【文献】
［1］ 乐杰.妇产［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2003:118-121.
［2］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999:394.
［3］ 古桥信光.胎盘早剥的几个问题［J］.围产期医学，1998，28(6):769.
［4］ Aranth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies ［J］. Obstet Gynecol，1999，93(4):622-628.
［5］ 杨作峰，石玉华，孙金芳，等.胎盘早剥B超检查与临床表现(附40例分析)［J］.医学影像学杂志，2001，11(2):112-114.
［6］ 张敏，肖晴.超声诊断胎盘早剥20例回顾性分析［J］.妇产科进展，2001，10(1)：33-34.
