BiPAP无创通气治疗重症支气管哮喘的观察护理
【摘要】 目的 探讨无创双水平气道正压(BiPAP)重症支气管哮喘的临床效果及护理方法。方法 对26例重症支气管哮喘患者在常规药物治疗基础上加用BiPAP治疗，动态观察治疗前后及治疗过程中的自觉症状、体征、动脉血气分析、SaO2、PaO2、PaCO2等。结果 所有患者经通气治疗后症状明显改善，血气指标明显改善，PaO2、SaO2明显上升，PaCO2下降显著(P<0.05或0.01)。结论 BiPAP治疗重症支气管哮喘疗效肯定，并发症少；心理护理、选择合适的体位及合适的鼻（面）罩是治疗成功前提；防止漏气和面部皮肤压迫性损伤，保持呼吸道通畅，密切观察患者通气效果是BiPAP治疗的护理重点。
【关键词】 连续气道正压通气；哮喘/ 治疗；护理
支气管哮喘是呼吸科常见病和多发病，而重症支气管哮喘来势凶猛，是临床急症，若治疗不当，易导致死亡。现就笔者在广西医科大学第一附属进修期间，对26例重症支气管哮喘患者在常规药物治疗的基础上应用无创双水平气道正压(BiPAP)呼吸通气治疗的护理体会报告如下：
1 资料与方法
本组26例重症支气管哮喘患者中，男17例，女9例，年龄最小24岁，最大78岁，平均48岁。方法：在常规药物治疗基础上，使用BiPAP呼吸机进行通气治疗，根据患者病情及血气分析结果调节呼吸机参数：通气模式:S/T，呼吸频率为12～24/min，IPAP为0.9～1.4kPa，EPAP为0.3～0.5kPa，吸气时间为0.8～2.0s，Risetime为0.1～0.2s，氧浓度35%～40%；通气治疗时间：每日2次，每次4h，连续4天；通气过程中允许10～15min的暂停，以利咳嗽、咳痰、进水及进食等。同时监测记录病人治疗前后的症状体征、pH、PaO2、PaCO2、SaO2等变化情况。
2 结果
2.1 患者治疗前后各参数值比较 26例患者经通气治疗后症状明显改善，呼吸频率及心率均有不同程度变慢，呼吸困难减轻，血压无明显改变。血气指标治疗前后比较提示：PaO2、SaO2明显上升(P<0.05或0.01），PaCO2下降显著(P<0.01)，见表1。
表1 26例重症支气管哮喘患者治疗前后血气参数值比较（略）
2.2 不良反应 口咽干燥3例，胃肠气2例，恐惧1例，局部压迫不适1例，经相应处理后，均得到明显改善，不影响到BiPAP呼吸机无创通气治疗。
3 护理体会
3.1 BiPAP治疗前心理护理 由于患者对BiPAP治疗方法不了解，初次接受治疗时会产生一种恐惧、绝望、窒息的感觉，因此，护士应该耐心细致地做好解释工作，给病人讲解这种治疗的目的和好处，说明此方法易于实施，易于解除，允许间歇使用，能保留讲话和吞咽功能，能有效咳嗽，易于护理，使患者积极配合治疗，这是成功的关键。
3.2 选择合适的体位及鼻（面）罩 患者常规采用半卧位或坐位，根据患者的头型及面部情况选择合适的鼻（面）罩型号。将鼻（面）罩固定于患者鼻（面）部，指导患者按自己的、正常的呼吸节律呼吸，并嘱其用鼻吸气，口呼气。讲解应用BiPAP治疗过程中可能出现的并发症及其预防方法，讲解鼻（面）罩固定和方法，在紧急状态下自行拆除，提高安全性，避免意外。
3.3 中护理
3.3.1 保持呼吸道通畅 无论治疗时采用是坐位还是半卧位，均要使头、颈、肩尽量在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效。由于没有建立人工气道，排痰主要依靠患者的自主咳嗽。因此，应按时取下呼吸机鼻（面）罩，协助患者饮水，给患者叩背，让其有效咳痰。注意保持呼吸机湿化器内适量的无菌蒸馏水，以保证气体温度和湿度，促进排痰。
3.3.2 严密监测 包括生命体征监测、呼吸系统症状和体征监测，尤其是最初使用呼吸机24h内，要注意观察病人的呼吸是否协调，有无人机对抗。同时还要注意观察氧气连接是否通畅及氧流量是否正常。掌握判断通气是否有效：如呼吸困难症状缓解、辅助呼吸机动用减少甚至消失，可见明显的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸频率及心率减慢，SaO2及血气指标改善等表明通气有效。
3.3.3 防止漏气和面部皮肤损伤漏气 是BiPAP治疗过程中常见问题，也是治疗失败的重要原因，因为漏气过大，BiPAP呼吸机就不能感知病人自主的呼吸动作以及由此产生的压力传感管内的压力变化和流量变化，从而与患者自主呼吸动作不同步，产生人机对抗。因此，要密切观察有无漏气情况。一定要选择大小、型号与患者面部特征相适应的鼻（面）罩，头带固定松紧要合适，如果担心漏气时过分拉紧头带，则会造成面部皮肤压迫性损伤，这是BiPAP治疗常见的并发症。因此，在工作中要注意观察这方面情况，不能太松导致漏气，也不能太紧而导致压迫性皮肤损伤。
3.3.4 常见不良反应处理及护理 ①胃胀气：因反复的吞气或上气道内的压力使气体直接进入胃内，引起胃肠胀气，因此，在BiPAP治疗时应尽量避免负吸气压力过高，如有明显胀气时可负压引流。②口咽干燥：在BiPAP治疗中较常见，多发生于寒冷季节，间歇喝水和避免漏气，一般症状能明显缓解。③误吸：在BiPAP治疗时，应避免饱餐后进行，否则口咽反流的胃内容物或呕吐物会引起吸入性肺炎或窒息，加重病情。因此，一般采用适当的头高位或半卧位，必要时加胃动力药。
3.4 治疗后的护理 BiPAP治疗后应继续进行氧疗，同时密切观察病情变化，充分评估病人的排痰情况，协助病人排痰，保持呼吸道通畅，同时避免各种引起哮喘的诱因。
4 讨论
重症哮喘在常规药物治疗的基础上加用BiPAP呼吸机行无创正压辅助通气治疗效果肯定［1～3］，可迅速提高哮喘患者的PaO2与SaO2和PEF值，并能有效地降低PaCO2，改善缺氧与二氧化碳潴留和呼吸困难等临床症状与肺功能。本组PaO2、SaO2、PaCO2与治疗前比较差异具有显著性(P＜0.05或0.01)亦证明以上观察。BiPAP呼吸机辅助通气为经鼻、面罩无创性连接，病人易接受［4］，可减少气管插管或切开及其严重并发症，具有易操作，随时上机，随时撤机，保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，副作用少而轻等优点，值得临床推广应用。耐心的心理护理，选择合适的体位及鼻（面）罩是治疗成功前提；防止漏气和面部皮肤压迫性损伤，保持呼吸道通畅，密切观察患者通气效果是BiPAP治疗的护理重点。
【】
［1］ Needleman JP, Sykes JA, Schroeder SA, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in the treatsment of pediatric status asthmaticus ［J］. Am J Respir Crit Care Med，2003，168(3):740-759.
［2］ 张蜀，孙常丽，杜晓冬.BiPAP治疗急性重度哮喘的疗效观察［J］.预防医学，2007，34（13）：2588-2589.
［3］ 杨滢，官和立，杨恂.BiPAP治疗重度哮喘的疗效观察［J］.四川医学院，2007，28（3）：278-279.
［4］ 翁心植，王辰.呼吸内科专题讲座［G］.郑州：郑州大学出版社，2005:432-433.
