颈椎损伤病人围手术期呼吸道管理
【摘要】 目的 改善颈椎损伤病人的呼吸功能，减少呼吸系统并发症，提高病人预后，降低病死率。方法 对68例颈椎损伤的病人加强术前健康，进行气管及食管推移训练，做好心理护理及人工气道的管理。术后注重环境的管理及呼吸功能监测，采取雾化排痰、体位引流、加强呼吸肌功能训练。结果 68例颈椎损伤病人中1例因病情危重死亡，3例因困难放弃，其余64例均接受手术治疗，恢复良好，无呼吸道并发症。结论 加强对围术期的呼吸道管理是预防和控制呼吸道并发症的重要措施。
【关键词】 颈椎；创伤和损伤；围手术期护理；呼吸系统
颈椎损伤常引起脊髓损伤，导致高位截瘫。由于呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物潴留、肺不张等因素存在，可出现肺功能障碍，这是颈椎损伤病人早期死亡的最主要原因［1］。如护理不当，不仅有可能发生肺部感染而影响手术的成功，而且还影响病人的预后。因此颈椎损伤患者围手术期的呼吸道管理尤为重要。现将我科于2003年10月～2007年10月共收治的68例颈椎损伤病人进行围手术期呼吸道护理的体会如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例中，男57例，女11例；年龄16～67岁；颈椎骨折44例，脱位9例，骨折脱位15例；有脊髓损伤伴不全瘫者43例，截瘫14例，无脊髓受损11例；颈前路复位植骨内固定术53例，后路内固定植骨融合术11例。另外4例未做手术，其中1例死亡，3例放弃治疗。
1.2 损伤原因 车祸伤41例，坠落伤27例。
1.3 结果 住院天数最短2天，最长76天，平均27天。出院时，1例死亡，3例未愈，32例痊愈，其余好转，均无呼吸系统并发症。
2 护理
2.1 术前呼吸道护理
2.1.1 体位 受伤后应保持颈椎的稳定，视病情采取正确的卧位，如屈曲型骨折者，保持颈椎过伸位，伸展型骨折者保持颈部中立位，头、枕、颈部垫以棉垫保证颈部的稳定，也可用颈托固定颈部两侧颈部各放一长沙袋固定头部，以防头、颈部转动，翻身时采取轴向翻身法，即应使头、肩和髋部保持在同一平面，以保持颈椎固定不变，侧卧位时，颈部垫枕，避免过度屈伸和旋转，防止颈椎损伤加重。
2.1.2 健康知识宣教 嘱病人禁烟、多饮水，家属不得在室内吸烟，保持室内空气新鲜，鼓励病人自己咳嗽排痰、做深呼吸，在呼气末咳嗽，重复数次。因深呼吸可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽可产生咳痰运动，使痰液咳出。对无力咳痰者，先用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者的胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好。
2.1.3 气管、食管推移训练 颈椎损伤病人的手术大多采用全麻，颈前路手术又要将气管食管牵向切口对侧，长时间受牵拉会造成气管、食管急性水肿，呼吸分泌物增加;术后脊髓和脊神经水肿、切口渗血又可使喉头水肿、痰液堆积，从而引起呼吸道阻塞、窒息等严重并发症。因此术前应指导患者或家属进行气管、食管推移训练：方法是用患者或患者家属的2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙持续地向非手术侧推移，开始每次20min左右，以后渐次增加推移时间，推移手术要轻柔，若出现咳嗽、声音嘶哑则要坚持，最终目标要将气管、食管推移过中线，从而减少并发症及术野的暴露。
2.1.4 加强心理护理 多数病人在突然情况下受到外来的伤害，神志清楚，有的甚至出现全身瘫痪，我们应理解病人因瘫痪的突发性、严重性和潜在的持久性而产生的紧张、恐惧、焦虑、绝望的心理状态，耐心解释，取得病人的配合。
2.1.5 湿化气道 给予雾化吸入，常规用生理盐水20ml、地塞米松5mg、庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000u、沐舒坦20mg雾化吸入。在雾化吸入过程中，患者病情允许的情况下，尽量采取头高脚低位，床头抬高15°～30°，可使膈肌下移，增大气体交换量，增加呼吸深度，有利于雾滴在终末支气管沉降。
2.2 术后呼吸道管理
2.2.1 病室要求 术后最好将患者安置在单间，严格控制陪伴或探视者的出入，每天用消毒液拖地，擦拭室内台面。在冬夏使用空调时，每天至少开窗通风2次，保持室内空气新鲜，适宜温度湿度。床旁配备气管切开包、吸痰器，以备必要时使用。
2.2.2 术后监测生命体征 重点观察呼吸的频率、节律、皮肤、口唇和甲床的颜色，注意血氧饱和度的变化，必要时进行血气分析。
2.2.3 保持气道通畅 鼻导管吸氧者保持鼻导管通畅，每天更换鼻导管2次。持续性低流量吸氧，2～3L/min，以提高血氧饱和度和氧分压。同时做好口腔护理，减少呼吸道感染率。做好体位排痰，必要时吸痰，教会及鼓励患者做有效的深呼吸及咳嗽、咯痰。痰液黏稠时给予超声雾化吸入，使痰液稀释，以利排痰，必要时用吸引管吸痰，吸痰动作轻柔并达到一定的深度，每次吸痰不超过15～20s。吸痰时所用的吸痰管及液体保持无菌，吸痰管每根限用1次，严格无菌操作，防止交叉感染。
2.2.4 呼吸肌功能锻炼 通过呼吸肌功能锻炼，对于颈椎损伤患者可增大通气量，增强呼吸肌收缩力量，增强咳嗽、咳痰的能力，提高呼吸肌抗疲劳能力。方法是嘱病人采取深而慢的呼吸动作，经鼻吸气腹部鼓起、经口呼气腹部内收，呼气时嘴唇皱起，如吹哨［3］。每天3～4次，每次练习10min，以达到呼吸肌锻炼及改善肺功能的目的。
3 体会
颈椎损伤尤其是合并有颈髓损伤的病人存在着许多影响呼吸功能的因素，如颈髓受压或广泛水肿，压迫延髓呼吸中枢，引起中枢性呼吸抑制、咳嗽反射迟钝、呼吸肌麻痹、气道狭窄等使得气道内分泌物增加、排出困难、肺的通气和换气功能障碍，这对病人的生命构成极大的威胁，如果不采取及时有效的气道管理，病人很可能死于呼吸功能障碍［3］。加上颈椎损伤的病人卧床时间长，并发症多，尤其是呼吸道并发症有可能危及病人的生命。因此，必须采取积极有效的护理措施帮助患者预防各种并发症，并及时处理并发症，使患者顺利渡过围手术期，同时嘱患者有针对性地做好呼吸功能锻炼，提高其生活质量。
【】
［1］ 顾沛.外科护［M］.上海：上海技术出版社，2001：272-273.
［2］ 朱元珏，陈文彬.呼吸病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:140.
［3］ 陈庆敏.颈椎损伤病人的气道管理［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2003,2(3):43-44.
