重型肝炎并发低钠血症的临床意义及与预后关系的探讨

               作者：覃运荣，许斌，周琴，张连

【摘要】  目的 探讨重型肝炎合并低钠血症的临床意义、发生机制和对预后的影响。方法 通过检测110例重型肝炎患者的血清钠水平，将患者分为低钠血症组与血钠正常组，低钠血症组又分为轻、中、重度三种；根据预后不同将患者分为死亡组和存活组。从血清钠水平、病死率和低钠血症的严重程度来比较重型肝炎患者的预后转归。结果 重型肝炎低钠血症的发生率为76.36%；存活组血清钠水平为132.2±4.5mmol/L，死亡组血清钠水平为116.4±7.2mmol/L，两组比较，P<0.01；血钠正常组的病死率为7.69%，而低钠血症组的病死率为67.86%，两组比较，P<0.01；轻、中、重度低钠血症的病死率分别为16.67%、45.45%、90.00%，三组比较，P<0.01。结论 低钠血症是重型肝炎常见的并发症之一，其发生与严重程度与肝功能受损程度、病情转归、预后密切有关。密切监测血钠有助于低钠血症的及早发现和，积极纠正低钠血症，对于改善重症肝炎的预后、提高生存率有重要意义。

【关键词】  肝炎，重型；低钠血症

　　重型肝炎是由于各种原因所致的肝细胞广泛坏死的一组肝脏疾病，其病情凶险，并发症多，病死率高。影响重型肝炎预后的因素多样复杂，如何探讨重型肝炎的预后是临床极为关注的问题。低钠血症是重型肝炎常见的并发症之一，严重低钠血症直接影响重型肝炎的治疗效果与预后。为了进一步探讨其与重型肝炎的临床意义和预后的关系，我们对110例重型肝炎患者进行了血清钠的检测分析，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组110例重型肝炎患者均为我院2003～2007年的住院患者，其中男89例，女21例，年龄17～67岁。均符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的病毒性肝炎诊断标准［1］。根据患者在住院期间的预后不同，分存活组（n=51）、死亡组（n=59）。

　　1.2  低钠血症的检测方法和诊断标准  血清钠浓度采用美国Medica Na/K/Cl型电解质分析仪检测。血清钠离子<135mmol/L判断为低钠血症，其中血清钠130～135mmol/L为轻度低钠血症，血清钠120～129mmol/L为中度低钠血症，血清钠<120mmol/L为重度低钠血症。

　　1.3  统计学方法  计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2  结果  

　　2.1  低钠血症的发生率  110例重型肝炎患者中血清钠正常者26例（23.64%），发生低钠血症者84例（76.36%），其中轻度12例（10.91%），中度22例（20.00%），重度50例（45.45%），可见重型肝炎患者易并发低钠血症。

　　2.2  血清钠水平与预后关系  110例重型肝炎患者死亡59例，病死率为53.64%，其中血钠正常者死亡2例，低钠血症者死亡57例（两者比较χ2=26.53，P<0.01）；存活51例（包括治愈34例，好转17例）。存活组血清钠水平为132.2±4.5mmol/L，死亡组血清钠水平为116.4±7.2mmol/L，两组比较差异有高度显著性(t=13.99，P<0.01)，说明死亡组血清钠水平明显低于存活组。

　　2.3  低钠血症组与预后关系  在12例轻度低钠血症中，2例死亡（16.67%）；在22例中度低钠血症组中，死亡10例(45.45%);在50例重度低钠血症组中，死亡45例(90.00%)，三组比较差异有高度显著性（χ2=30.72，P<0.01）。提示血清钠水平越低，预后越差，低钠血症的发生和严重程度与重型肝炎的预后有关。

　　3  讨论
   
　　重型肝炎患者因肝功能严重受损，加上严重的并发症，困难，病死率高。本组110例患者中病死率为53.64%(59/110)，与何艳报道［2］的55.59%基本一致。其中血钠正常组的病死率为7.69%(2/26)，而低钠血症组的病死率为67.86%(57/84)，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)。可见并发低钠血症的重型肝炎患者预后更为凶险，治疗难度更大，病死率更高。重型肝炎的预后与许多因素有关，有资料表明［3］：血清总胆红素、总胆固醇、凝血酶原活动度以及并发低钠血症、肝性脑病、肝肾综合征是判断重型肝炎预后的独立危险因素。本资料也显示，低钠血症是重型肝炎常见的并发症之一，其发生及严重程度与肝功能受损程度、病情转归、预后密切有关。目前认为难以纠正的低钠血症是肝功能衰竭的标志之一［4］。
   
　　重型肝炎患者极易发生电解质紊乱，突出表现即为低钠血症。本组资料显示重型肝炎合并低钠血症的发生率为76.36%，与其他报告的77.91%相符［5］。低钠血症的发生主要与以下因素有关：①肝衰竭、低钾血症或用安体舒通利尿剂，抑制Na+-K+-ATP酶活性，钠泵功能不可逆受损，导致细胞内钠离子不能主动转运到细胞外，形成难以纠正的顽固性低钠血症［6］；②肝细胞坏死时，抗利尿激素灭活受抑，肾小管对水的吸收增加，从而形成体内水潴留，形成稀释性低钠血症［6］；③重型肝炎患者的血清白蛋白降低，纳差、频繁呕吐、大量利尿、放腹水、限钠等，使细胞内呈低渗状态，细胞外Na+进入细胞内，从而加重了低钠血症［7］；④合并肝肾综合征。低钠血症使血浆肾素、血管紧张素Ⅱ醛固酮分泌增高，诱发肾功能损害［8］。肾功能减退，钠泵的作用随之下降，使肾小管和集合管对钠的重吸收减少而形成低钠血症。
   
　　重型肝炎患者尽管常发生低钠血症，但体内总钠量可减少或正常甚至增加，低钠血症与水钠潴留常同时存在，即为稀释性低钠血症。由于稀释性低钠血症缓慢而进行性，临床表现不突出或被重型肝炎的主要症状所掩盖而容易被忽视或漏诊，因此重型肝炎患者并发的低钠血症应引起临床工作者的足够重视。密切监测血钠有助于低钠血症的及早发现和治疗，积极纠正低钠血症，保持内环境的相对稳定对于改善重症肝炎的预后、提高生存率有重要意义。

【文献】
  　　［1］ 中华医学会. 病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，18(6)：324-329.

　　［2］ 何艳.重型肝炎疗效的影响因素分析［J］.湖南医科大学学报,2000,25(3):285.

　　［3］ 候岳声.重型肝炎预后因素［J］.汕头大学医学院学报,1999,12(3):19-21.

　　［4］ 周晓琳,丁惠国.肝硬化腹水患者低钠血症多因素分析［J］.临床医生，2001,36(4):41-42.

　　［5］ 杨清,龚作火同,张全荣.慢性重型病毒性肝炎低钠血症的治疗探讨［J］.临床肝胆杂志,2002,18(3):191-192.

　　［6］ 高寿征.病毒性肝炎防治研究［M］.北京:人民卫生出版社,1999:183-184.

　　［7］ 王德炳.危急重症的诊断与诊疗［M］.北京:中国技术出版社,1995:707-708.

　　［8］ 顾锡炳,陈浩坤,朱银劳,等.补钠与限钠对肝硬化腹水消退的影响［J］.中华传染病杂志,2004,22(2):129-130.