肾上腺髓质脂肪瘤的CT诊断
【摘要】 目的 探讨肾上腺髓质脂肪瘤的CT诊断特征及诊断价值。方法 回顾性分析12例经手术病理证实的肾上腺髓质脂肪瘤CT表现并复习。结果 12例均经手术病理证实，CT平扫肾上腺区域示圆形或类圆形脂肪样低密度肿块影。肿块内可见斑点状钙化及条索状略高密度影，增强扫描肿块内条索状略高密度影强化不明显。结论 CT检查对肾上腺髓质脂肪瘤的定位、定性诊断和显示肿瘤与邻近器官的关系有很大的实用价值。
【关键词】 脂肪瘤；肾上腺肿瘤；体层摄影术，X线机
随着医学影像诊断技术的迅速，肾上腺CT扫描可清晰地显示其位置、大小、形态、密度、边缘、轮廓及与周围组织的关系，对肿瘤的定位、定性诊断有很大的帮助。肾上腺髓质脂肪瘤是一种少见的无功能的良性肿瘤，组织学上由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织构成。笔者收集2001～2007年经手术病理证实的12例肾上腺髓质脂肪瘤，分析其CT表现特征及鉴别诊断要点，以提高对肾上腺髓质脂肪瘤的诊断率。
1 资料与方法
本组12例，其中男5例，女7例，年龄35～67岁，平均47岁。均为单侧，其中右侧7例，左侧5例。病程由1个月～4年，4例因高血压检查时发现，2例因腹部包块伴腹部疼痛检查时发现，2例上腹部疼痛，4例因其他疾病体检时发现。所有病例术前均行CT平扫加增强，10例术前做B超检查。
2 结果
CT表现：12例肾上腺髓质脂肪瘤中右侧7例，左侧5例，全部为单发。最大为10cm×9cm×8cm，最小为3cm×3cm×2.5cm。肿瘤大部分表现为类圆形或圆形，境界比较清楚，均含有脂肪组织的混杂密度的肿块，CT值为-98～42Hu，其内可见数量不等的条索状和分隔状较高密度影，有2例表现为以脂肪密度为主的肿块。有1例>3cm的略显为实性肿块，其在瘤体边缘处可见低密度影，精心测量可查出负值的脂肪密度。3例肿块为在高密度条索状影中发现斑点状钙化，其余6例均为混杂密度。增强扫描后脂肪密度无强化，条索状高密度结构及肿瘤包膜强化不明显。
3 讨论
3.1 发病机理 肾上腺髓质脂肪瘤绝大多数于尸检、手术、体检或检查其他疾病时偶尔发现。其尸检发现率为0.02％～0.08％［1］。随着近年B超、CT及MRI影像学检查技术的提高，临床上对本病的诊断率明显增高。肾上腺髓质脂肪瘤多发生于肾上腺皮质或髓质，以髓质多见。偶尔发生于肾上腺以外组织，如纵隔、下颌骨、副肾上腺组织、肺等［2,3］，关于该病的发病机理有多种说法，主要有三种：①肾上腺内原始间质成分的胚胎残留，在某些物理因子刺激下开始生长；②骨髓栓子寄宿于肾上腺内；③肾上腺网状内皮细胞或肾上腺皮质细胞在某些因素的刺激下产生化生［1］。另外，有些慢性疾病如：癌症、感染、贫血等可引起肾上腺皮质细胞退化或死亡变性而诱发本病。
3.2 临床表现 肾上腺髓质脂肪瘤男女发病率无差别，单侧多见，双侧发生罕见。国内文献报道［4］，右侧明显多于左侧，约3∶1，肾上腺髓质脂肪瘤是一种无功能性肿瘤，临床上多无症状，常在体检或检查其他疾病时偶尔发现，一般肿瘤<4cm［1］。当肿瘤增大压迫周围组织或瘤体内出血时会引起腰背疼痛、上腹疼痛、腹部可扪及包块等。若肿瘤压迫肾动脉可引起肾性高血压，本组有1例合并高血压，手术后血压恢复正常。
3.3 肾上腺髓质脂肪瘤的影像学诊断依据 肾上腺髓质脂肪瘤主要依靠影像学的检查确诊，B超为常用的筛查方法，其声像图取决于脂肪与骨髓造血组织的比例。多数为边界清楚，包膜完整的强回声包块。部分以强回声为主夹杂不规则回声区。CT扫描为确定本病的主要方法，诊断依据是显示肿瘤内脂肪成分，由于CT具有较高的密度分辨率，可显示其内不同密度成分。对肿瘤内脂肪组织有特异性。本病的特征性CT征象表现为肾上腺区可见圆形或类圆形的肿块影，有包膜，内有散在分布数量不等的条索状或分隔状较高密度影。肿瘤因成分含量不同而CT值亦不同，一般CT值在25～110Hu之间。肿块直径>3cm的20％的病例可见钙化［5］。肿瘤出血与肿瘤的大小有显著的关系。较大的肾上腺髓质脂肪瘤更容易伴有出血［6］。增强扫描后肿块条索状较高密度影略有强化。本组有1例左肾上腺区域肿块较大，约10cm×9.2cm×8cm。增强扫描后见包膜及瘤体内高密度的条索状影略有强化。术前误诊为后腹膜平滑肌肉瘤，术后病理证实为左肾上腺髓质脂肪瘤。回顾性影像分析，CT平扫条索状高密度影CT值为42Hu，增强和延时扫描CT值分别为43～55Hu，在瘤体边缘处，在极小范围内始终测得负值（见图1，图2）。故笔者认为，在肾上腺区域较大的肿块内如果能测到负值，应当想到肾上腺髓质脂肪瘤的可能。
图1 增强扫描低密度区仍为负值，条状影略有强化，CT值为33.8Hu（略）
图2 平扫低密度区为负值，条状影CT值为21Hu（略）
肾上腺髓质脂肪瘤通常是偶然发现，绝大多数病例有特征性CT表现，诊断不难，但少数病例需要与下列疾病鉴别：①肾上极血管平滑肌脂肪瘤，与肾上腺髓质脂肪瘤表现基本一致。但鉴别的关键是定位，增强扫描时血管平滑肌脂肪瘤强化密度极不均匀，另外三维重建MPR技术可明确肿瘤生长部位。②原发性醛固酮增多症。肿瘤较小，CT表现与肾上腺髓质脂肪瘤相同。鉴别关键在实验室检查，尿钾升高，血钾降低，血浆醛固酮升高。此外，还需要与腹后膜脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤等鉴别。
总之，CT扫描对诊断肾上腺髓质脂肪瘤具有特异性，是诊断肾上腺髓质脂肪瘤的首选方法。CT检查一旦发现肾上腺区肿块内含有脂肪密度，即可想到本病的可能。对肿瘤有较大疑难者，可利用薄层扫描并进行三维重建技术（MPR多平面重建）成像来明确肿瘤的起源，确定诊断。
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