酒精性肝病的临床观察

            作者：覃后继，周耀南，陆春雷

【摘要】  目的 探讨酒精性肝病(ALD)患者的致病因素。方法 对78例ALD患者的饮酒量、饮酒时间、性别、相应并发症、等不同情况进行分析。结果 ALD的致病因子明确，日均酒精摄入量和饮酒年限与酒精性肝病的肝脏损伤程度呈正相关(r分别为0.32、0.30，P均<0.01)。结论 相同饮酒量及饮酒年限的患者其疾病进程行为、环境和遗传因素的不同致个体间对酒精毒性反应不同。

【关键词】  肝病，酒精性，酒精中毒

　　近年来我国酒精性肝病（ALD）的发病率明显增加。已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。ALD临床表现多种多样，现就我院收治的ALD患者，对临床资料较完整的78例进行诊治讨论分析如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本组78例均为2001年5月～2005年5月收治在我院消化内科、肝病科门诊就诊或住院的患者，其中男72例，女6例，平均46.3岁。全部病例根据饮酒史、症状体征及相应辅助检查，并除外代谢异常、药物等引起的肝损害，诊断为ALD。

　　1.2  ALD的诊断  参照2002年10月中华医学会肝病学分会通过的临床诊断标准分为：①轻度ALD；②酒精性脂肪肝；③酒精性肝炎；④酒精性肝硬化［1］。78例患者中轻度ALD 14例（17.95%），病理证实2例；酒精性脂肪肝22例（28.21%），病理证实4例；酒精性肝炎30例（38.46%），病理证实6例；酒精性肝硬化12例（15.39%），其中合并食管胃道静脉曲张6例，出现肝性脑病2例，凝血酶原活动度降低2例，食管静脉曲张破裂出血2例；其中合并乙肝病毒（HBV）感染8例，合并丙肝病毒（HCV）感染1例。

　　1.3  饮酒时间、量、与疾病发生的关系  肝损害程度与饮酒时间和每日摄入酒精量呈正相关（r为0.32和0.30），P均<0.01，见表1。

　　1.4  治疗和转归  严格禁酒，针对酒精性肝炎、酒精性脂肪肝患者，辅以安珐特（牛胎肝提取物）、复方丹参注射液或安络化纤丸等保肝治疗。即使是中晚期ALD患者也嘱其严格禁酒。经严格禁酒和治疗2周后，动态观察丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和γ-谷氨酸转肽酶（γ-GT）均明显下降，肿大的肝脏明显缩小；对酒精性肝硬化相应并发症的治疗，如2例食管静脉曲张破裂出血的患者经止血、输血、降门脉高压、三腔二囊管压迫止血治疗后好转。在治疗过程中，常遇到患者的治疗依从性差，不能戒酒，出现戒断综合征表现的有3例。

　　表1  饮酒时间、量、与疾病发生的关系（略）

　　2  讨论

　　2.1  酒精致ALD的作用机理  　　ALD是长期大量饮酒所致的慢性肝脏疾病。其发病机理为当今研究热门课题，涉及到生物化学、免疫学等学科。它的发生机理比较复杂，目前尚不完全清楚。范建高［2］等经过动物实验和临床研究，认为可能有以下几方面因素参与：①乙醇先转化为乙醛，再转化为乙酸，后一反应使辅酶Ⅰ（NAD）转变为还原性辅酶Ⅰ（NADH），因而使NADH与NAD比值升高。从而抑制线粒体三羧酸循环，使脂肪酸代谢发生障碍，氧化减弱，继之使中性脂肪堆积于肝细胞中。同时，NADH的增多又促进脂肪酸的合成，从而使脂肪在肝细胞内堆积而发生脂肪变性，最终导致脂肪肝形成，这是酒精对肝损害引起脂肪变性的主要原因。②大量饮酒可使体内氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受损，使血液和肝细胞内游离脂肪酸增加。游离脂肪酸有很强的细胞毒性，加上乙醛的协同作用可导致生物膜受损，并加强肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子的毒性，导致肝细胞脂肪变性。③酒精有增加胆碱需要量的作用，而胆碱是合成磷脂的原料之一。磷脂是合成脂蛋白的重要原料，故磷脂的不足又影响了脂蛋白的合成，从而影响了脂肪从肝脏中排泌。同时，酒精还能抑制肝细胞内脂肪酶活性，肝细胞分解脂肪的能力下降，导致脂肪在肝细胞内堆积。④大量饮酒可刺激肾上腺及垂体—肾上腺轴，动员周围脂肪组织的分解，释放出大量脂肪酸，进入肝脏，使肝内TG合成增加。又因VLDL缺乏载脂蛋白使其分泌排出发生障碍，而促使产生脂肪肝。⑤大量长期饮酒还可以诱导肝微粒体中细胞色素P450的活性增加，加重酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用，使肝脏内皮细胞窗孔变多变大，结果至富含TG的乳糜粒及其残骸被肝细胞引入，肝细胞摄取脂肪过多，促进了脂肪肝形成。⑥肝脏输出TG的能力下降，酒精的代谢产物乙醛能损害肝细胞高尔基体复合功能，导致VLDL合成减少，以致不能将TG运输出去，造成脂肪在肝细胞内堆积。⑦免疫机理，细胞和体液免疫以及细胞因子的作用，可引起细胞和组织炎症、溶解和坏死。酒精作为一种半抗原与抗体形成复合物，引起自身免疫反应。过量的乙醛和脂质过氧化可直接损伤肝细胞，并通过激活Kupffer 细胞生成大量细胞因子而引起炎症。同时激活肝星状细胞合成过多的细胞外基质，引起肝纤维化。这些病变的不同组合，在ALD的发生、过程中形成了酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。
     　　
　　本组资料显示：ALD的致病因子明确，日均酒精摄入量和饮酒年限与ALD的肝脏损伤程度呈正相关，另有研究表明女性对ALD的易患性较男性高，本组因病例较少而未得出相应结论。
     　　
　　在本组资料中可见，相同饮酒量及饮酒年限而患者的疾病进程不一样。有证实，行为、环境和遗传因素的不同导致了个体间对酒精毒性的反应不同。近年来研究了遗传多态性与ALD的关系，遗传多态性与个体对酒精的易感性和肝脏的损害程度有关，但是遗传多态性在ALD发生、发展中作用的确切机理仍不明确，细胞因子的基因调控的多态性在ALD发生、发展中也有一定的作用［3］。

　　2.2  ALD的诊断分型  合并HBV和HCV感染的患者，病毒及酒精产生协同效应，加重了肝损害。有研究表明［4］，HCV感染者酒精摄入量超过50g/d就会加速肝脏病变，即使摄入正常量的酒精，也会加速肝纤维化。根据饮酒史、临床表现以及实验室和影像学检查结果不难诊断出ALD。但准确分型、分期和了解伴同因素（HBV感染等）则必须依靠病检查，而根据2002年10月中华医学分会通过的ALD病理诊断标准可分5类为：轻症ALD、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。本组病例中经病理明确分类的占总数的15.38%，均系非肝硬化病例，在无肝活检病理资料的情况下，要确切分型较困难，但原则基本一致，只是疗程长短不同，肝移植是终末期ALD的有效治疗手段。

【文献】
  　　［1］ 张道明，王泰龄.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊断标准［J］.中华肝病杂志，2003，11（1）：72.

　　［2］ 范建高，曾民德.酒精与脂肪肝［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：128.

　　［3］ 许东升.酒精性肝病的病因和发病机制［J］.胃肠病学，2003，8（5）：297.

　　［4］ Westin J，Lagging LM，Spak F，Aires N，et al.Moderate alcohol intake increasers fibrosis progression in untreated patients with hepatitis C virus infection ［J］.J Viral Hepat，2002，9(3)：235-241