肝动脉解剖变异的多层螺旋CT血管成像

             作者：李高忠，刘晓庚，曾冠波 

【摘要】  目的 评价多层螺旋CT血管成像(MSCTA)对肝动脉解剖变异显示的价值。方法 回顾性分析81例行肝脏双期增强扫描图像资料并对图像进行重组，结合横断面、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及容积再现（VR）观察其中8例患者的肝动脉解剖变异。结果 8例（9.88%）患者变异的肝动脉均得到清晰显示，其中4例（占4.94%）肝总动脉来自肠系膜上动脉，3例（占3.70%）为替代肝右动脉来自肠系膜上动脉，1例（占1.24%）为腹腔干与肠系膜上动脉共干。结论 MSCTA可以清晰显示肝动脉的解剖变异，为临床提供充分信息，应作为上腹部手术前的常规检查。

【关键词】  肝动脉；体层摄影术，X线机；血管造影术

　　肝动脉解剖变异较常见，了解这些变异对于肝癌化疗药物栓塞、上腹部手术特别是肝脏移植术及肝脏疾病的诊疗等有重要意义。有关其变异的多层螺旋CT血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）已有少量报道［1，2］，笔者应用16层SCTA显示肝动脉解剖变异，并与解剖学描述对照，以探讨MSCTA的价值及其临床意义。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  对2005年6月～11月行肝脏双期增强扫描的81例患者的图像进行重组。病例纳入标准：①无任何腹部手术及腹部血管介入操作史的患者；②无腹部巨大占位性病变导致腹腔干、肠系膜上动脉及其主要分支压迫移位的患者；③能耐受增强检查且图像质量优良者。对上述患者的重组图像进行回顾性分析，发现8例肝动脉解剖变异。本组病例均为男性，年龄14～60岁，平均39.7岁。

　　1.2  检查方法  使用GE lightspeed16 CT机，120kV，300mAs，转速为每转0.8s，进床速度为每转27.5mm，螺距1.375，层厚10mm，准直1.25mm。使用非离子型对比剂（碘普胺，300mg/ml）90～100ml，经前臂静脉以3.5ml/s流率高压注入，分别延时25s及45s行动脉、门脉期扫描。

　　1.3  图像分析  所得图像以1.25mm层厚，0.60mm层距重建后于HP AW4.2工作站进行后处理，分别进行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR）及容积再现(volume rendering，VR)重建。肝动脉变异由2位经验丰富的放射科医生共同观察判定。

　　2  结果
         
　　本组81例患者肝动脉MSCTA均显示了2级及2级以上分支。8例患者变异肝动脉（占本组病例的9.88%）均得到清晰显示。本组参照Michels分型标准，将变异肝动脉分为代替肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型，即1型：正常型，肝固有动脉分出肝左动脉、肝中动脉与肝右动脉；2型：替代肝左动脉来自胃左动脉；3型：替代肝右动脉来自肠系膜上动脉；4型：替代肝右动脉来自肠系膜上动脉+替代肝左动脉来自胃左动脉；5型：副肝左动脉来自胃左动脉；6型：副肝右动脉来自肠系膜上动脉；7型：副肝右动脉来自肠系膜上动脉+副肝左动脉来自胃左动脉；8型：替代肝右动脉+副肝左动脉或替代肝左动脉+副肝右动脉；9型：肝总动脉来自肠系膜上动脉；10型：肝左动脉来自胃左动脉。本组8例有4例属于Michels分型的Ⅸ型，即肝总动脉来自肠系膜上动脉（见图1），占4.94%。Michels分型的Ⅲ型有3例，即替代肝右动脉来自肠系膜上动脉（见图2、图3），占3.07%；另外1例的变异类型未被 Michels分型列入其中，即腹腔干与肠系膜上动脉共干（见图4），占1.24%。

　　3  讨论
    
　　MSCTA检查以其速度快、覆盖范围大、后处理功能强大和相对无创等优势被广泛认可并迅速推广应用。目前，对于人体内血管的血管成像开展较多且方法亦趋成熟［1～5］。本组应用16层SCTA技术，清晰显示肝动脉的解剖变异，为临床提供充分信息。

　　3.1  肝动脉的正常解剖及变异  　　肝总动脉是腹腔干三条脏支之一，大多起于腹腔干，少数起于肠系膜上动脉［6］。典型的肝动脉解剖是腹腔干发出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，肝总动脉之后分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉，后者继续分出肝左动脉、肝右动脉和(或)肝中动脉，否则视为肝动脉的解剖变异。肝动脉解剖变异较常见，但其变异率的报道差异较大，据丁家明等［7］综合国内外27组报道，共计4705例，肝动脉变异者1391例，变异率为29.5%（11.6%～75.0%）。国内6组，共701例，其中196例变异，占27.9%（14.0%～75.0%）。国外21组，共计4004例，主分是欧美人，变异率为29.8%。国人与外国人之间差异无显著性（P＞0.05）。本组病例变异率为9.88%，与文献报道基本一致。本组8例中有4例属Michels分型的Ⅸ型，3例属Michels分型的Ⅲ型（见图2），另外1例的类型（见图4）未被 Michels分型列入其中，说明了肝动脉解剖变异类型具有多样性、复杂性，即使是Michels分型亦不能全面描述肝动脉的变异类型。

　　图1  VR图  肝总动脉（长箭）来自   肠系膜上动脉，发出胃十二指肠   动脉后形成肝固有动脉（短箭）。 （略）

　　图2  VR图  肝右叶巨块型   肝癌患者，替代肝右动脉（长箭）   来自肠系膜上动脉（短箭)。（略） 

　　图3  为图2患者MIP图，显示   肿瘤的供血动脉(短箭），细小的   肿瘤血管清晰可见（长箭）。（略） 

　　图4  腹腔干与肠   系膜上动脉共干。（略）

　　3.2  MSCTA的优势       16层螺旋CT机扫描速度更快，采集层厚更薄，重建图像清晰，其Z轴分辨率和时间分辨率大大提高，可获得近似各向同性的图像；同时拥有多种三维成像软件可供选用，三维成像速度快，能清晰地显示血管解剖细节。MSCT的多种三维成像软件对血管的显示价值不同［3，4］：MIP图像直观、清晰，可以任意角度旋转观察血管走行和解剖关系，尤为重要的是可以直接准确地测量动脉的直径大小、横截面积以及血管的曲面重建。同时，利于观察血管内血栓，有效地区分血管壁的钙化，但其立体感差，不能反映血管的真实走行。MPR对细小动脉的显示率高，并可判断血管与周围组织的关系，但其直观性较差。而VR像利用全部原始数据进行重建，能更好地提供深度信息，同时图像直观、立体感强，易被临床接受。本组结合轴位图像的电影回放方式，综合利用MIP、MPR和VR重建技术，均清晰显示肝动脉的起始及走行，满足临床需求。

　　3.3  肝动脉解剖变异的临床意义       由于肝动脉解剖变异类型具有多样性、复杂性，其变异情况不仅与肝癌患者的外科手术密切相关，而且对肝动脉化疗栓塞的技术和术后疗效有较大影响，具有重要的临床意义。①术前了解熟悉肝动脉解剖变异才能保证选择性或超选择性肝动脉插管的准确性，全面阻断肿瘤区域的血供及发挥化疗药物的作用，从而有利于提高疗效。本组8例肝动脉变异中有4例肝右叶原发性肝癌，治疗前MSCTA清楚显示肿瘤主要供血动脉（见图3），从而很好地指导了介入和手术治疗。同时说明肝癌患者的肝动脉变异率较高，必须引起临床注意，究其原因，有作者［8］猜测肝脏肿瘤血管异常丰富，使肝脏的某些小动脉或侧支循环成为肝脏的主要供血血管，但其确切成因仍有待研究。②在上腹部其他手术中，应观察有无变异肝动脉，以便术中仔细解剖加以保护，避免误伤。因为肝动脉以终末分支类型供应相应区域，伤后可造成部分肝坏死。常见的有：由肠系膜上动脉发起的代替肝右动脉，行经胰后方或穿过胰头，经门静脉后方走向右上，与肝外胆道密切相邻，所以在行胰十二指肠切除术、门腔静脉吻合术、胆总管切开引流术和胆囊摘除术时，都要注意此动脉，以免损伤而招致肝脏坏死；在全胃或胃大部分切除术应注意肝胃韧带内有否发自胃左动脉的副肝左动脉，如有此动脉，应在其起始远侧或近胃壁结扎胃左动脉各分支，保证肝区的血运［6］。③肝移植目前已成为治疗终末期肝脏疾病的首选治疗方法。肝移植的动脉重建和正确选择重建类型，提高供、受体间动脉的通畅率是手术成功的关键［9］。MSCTA在肝移植术前、术后的评价主要有以下方面［5］：首先，利用MSCT后处理不同的成像技术对血管进行成像，可从不同方位，任意角度观察肝血管情况，了解肝动脉有无狭窄、变异；门静脉主干及分支、肝静脉走行、有无血栓或瘤栓。其次，对于门脉高压者，还可提供血液分流情况及显示曲张血管，有利于指导手术。此外，MSCT在肝移植术后可观察血管、胆道吻合情况及肝脏灌注是否正常，早期发现和治疗移植并发症、延长肝生存时间。
     　　
　　总之，MSCTA相对无创、检查简便，并有灵活方便的三维后处理功能，可以进行任意角度、任意方位、任意层面观察肝动脉的起源、走行及分支情况，又可同时显示血管邻近结构，能为临床提供足够的信息，应作为上腹部手术前的常规检查。

【】
  　　［1］ 张龙江，杨亚英，杨桂芬，等.国人肝动脉解剖及变异：160例多层螺旋CT血管造影分析［J］.放射学实践，2004，19（6）：401-404.

　　［2］ 张龙江，宋光义，包颜明，等.肝脏血管解剖和变异的多层螺旋CT血管成像研究［J］.中华放射学杂志，2005，39（9）：963-967.

　　［3］ 林顺发，林钰慧，吴敏，等.多层螺旋CT血管成像的方法学研究［J］.汕头大学医学院学报，2005，18（3）：180-184.

　　［4］ 舒健，张小明，黄小华，等.肠系膜上动脉多层螺旋CT血管成像研究［J］.医学机成像杂志，2005，11（2）：110-114.

　　［5］ 李彩英，刘怀军，彰俊杰，等.多层螺旋CT血管成像在肝移植前后的诊断价值［J］.中国医学影像技术，2005，21（3）：383-385.

　　［6］ 张年甲，钟世镇.腹盆部血管解剖学［M］.北京：出版社，1987：6-38.

　　［7］ 丁家明，李惠君.肝动脉变异及其临床意义［J］.肝胆外科杂志，1998，6（1）：58-60.

　　［8］ 叶君明，陈平，倪恿文.肝癌患者肝动脉的变异［J］.局部手术学杂志，1996，5（1）：18-20.

　　［9］ Hiatt JR，Gabby J，Busuttil RW，et al.Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases ［J］.Ann Surg，1994，200(1)：50-52.