１１０例脑疝病人救治体会

【摘要】  目的 探讨脑疝病人的救治体会。方法 对１１０例脑疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果 痊愈１８例(16.36％)，轻残６例(5.46%)，重残１２例(10.91%)，植物生存５例(4.55％)，恶化１０例(9.09%)，放弃２２例(20.00%)，死亡３７例(33.64％)。结论 对脑疝病人应分秒必争采取紧急抢救措施，及早手术治疗，清除血肿及失活软化的脑组织，有效缓解颅内高压，解除脑疝压迫，尽量缩短手术距离脑疝症状时间，才能提高患者的生存率及生存质量。

【关键词】  脑疝；颅脑损伤；神经外科手术

　　脑疝是颅脑外科的急症，其重残率及病死率极高，特别是重型、特重型脑外伤合并脑疝的患者病死率达42%～70%［1，2］，甚至可高达６０%～９０％［3］，是治疗的重点和难点。回顾我科自２００３年１月～２００５年３月共收治１１０例脑疝病人，现将其抢救及治疗体会介绍如下。

　　１  临床资料

　　１.１  一般资料  １１０例脑疝病人中，男８１例，女２９例，年龄３５天～８５岁，平均４３.9岁。患者均为急诊入院，ＧＣＳ评分３分２８例，４分２２例，５分３６例，６分２４例。

　　１.2  瞳孔变化  入院时已双侧瞳孔散大３４例，一侧瞳孔散大５２例，其中发病距脑疝症状时间＜１h 1３例，１～2h 18例，2～6h 25例，>6h 30例，入院后１０～３０min内双侧瞳孔散大8例，一侧瞳孔散大16例，经加压静脉滴注20%甘露醇125～250ml加入地塞米松5～10mg后瞳孔回缩13例。

　　1.3  头颅CT检查  所有病人均行头颅CT检查确诊，脑出血并脑疝44例，脑挫裂伤、脑内血肿并脑疝39例，硬膜下血肿并脑疝11例，硬膜外血肿并脑疝9例，脑肿瘤卒中并脑疝3例，脑积水并脑疝4例。

　　1.4  治疗及护理

　　1.4.1  快速做好术前准备  接到急诊室电话收住脑疝病人后，准备好吸氧、吸痰用物及呼吸机，病人到来后，立即观察神志、瞳孔及监测生命体征，建立静脉通道，快速静脉滴注20%甘露醇125～250ml加入地塞米松5～10mg，吸氧，抽血急查生化、血糖及配血，通知手术室准备手术，吸痰，保持呼吸道通畅，留置导尿管，肌注术前用药，以上工作在10～30min内完成。

　　1.4.2  急诊手术治疗  29例行开颅去骨瓣减压加血肿清除术，26例行开颅血肿清除术，17例行开窗血肿穿刺引流术，4例行脑室—腹腔分流术，1例行微创穿刺抽吸术，33例未行手术治疗，其中22例家属要求放弃治疗，11例入院数小时内即死亡。

　　1.4.3  术后护理  术后均入住ICU病房，予多参数心电监护、颅内压监测，吸氧等，密切观察神志、瞳孔及生命征的变化，保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开，加强基础护理，防止并发症的发生。

　　2  结果
    
　　手术距脑疝症状时间与预后的关系：＜１h 16例，死亡4例；１～2h 37例，死亡12例；>2h 24例，死亡21例。本组110例中，痊愈18例，占16.36%；轻残6例，占5.46%；重残12例，占10.91%；植物生存5例，占4.56％；恶化10例，占9.09%；术后死亡26例，占23.64%。33例未行手术，其中放弃治疗22例，占20.00%。110例共死亡37例，占33.64%。住院时间6h～105天，平均住院天数12.7天。

　　3  讨论
    
　　脑疝是颅内压增高的严重后果，是由于颅内压增高超过了脑部的自身代偿功能，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化［4］。临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。手术距脑疝症状时间长短是决定病人预后的关键，应争分夺秒进行有效抢救，尽可能缩短术前诊断及手术准备时间［5］，尽量争取在救治的“黄金时间”１h内［6］即给予有效治疗，手术距脑疝发生时间与预后极其重要，一旦确诊应尽快手术实为关键［7］。本组患者从入院到手术室时间力争在１０～３０min之内完成，合理的安排可使时间缩短，我们的做法为：一人观察神志、瞳孔、生命征、吸氧→快速建立静脉通道行输液、静滴甘露醇１２５～２５０ml→抽血急检生化、配血→通知手术室准备手术，另一人导尿→剃头→更衣→肌注术前用药→送入手术室。２４例病人入院时未出现脑疝，在入院后１０～３０min内发生一侧或双侧瞳孔散大，我们能及时观察并快速静滴甘露醇，瞳孔马上回缩１３例，并快速做好术前准备，为手术赢得宝贵的时间，这些病人在术后恢复快，预后好。本组资料显示，手术距脑疝出现时间<1h 16例，病死率低（25.00%），生存率高；脑疝出现时间１～2h 37例，病死率较高（32.43%）；>2h 24例，病死率高（87.50%），生存率低，即使生存亦是植物生存或重残；２２例入院时已经失去了手术机会而放弃治疗，１１例入院数小时内即死亡。本组病例入院时GCS评分低，显示昏迷越深，脑损伤越严重，在本组中观察到，死亡原因主要有：①脑损伤严重。有些血肿清除后，脑组织迅速膨出于骨窗外，表明颅内压高，原发性脑损伤严重。②出血速度快，由于损伤部位及受损血管不同，血肿形成越快，脑疝发生越早，抢救越困难，病死率越高，抢救成功率越低［8］。③治疗延误。由于各种原因的延误，入院时已至脑疝晚期，虽然尽快做了手术，终未能得以挽救。④严重并发症。本组死于术后并发症的11例，其中3例并发消化道大出血，5例并发肺部感染，2例大脑半球大面积脑梗塞，1例凝血功能障碍引起脑内再次出血。
    
　　综上所述，一旦病人出现脑疝，应分秒必争及早手术，清除血肿及失活软化的脑组织，有效缓解颅内高压，解除脑疝压迫，这样才能提高患者的生存率及生存质量。

【】
  　　［1］ Rowland LP.Merritt's textbook of neurology.7th ed ［J］.Philadephia： Febiger，1984：277-282.

　　［2］ Youmans TR.Neurological Surgery.2nd ed ［J］，Philadephia： Shunder，1982：1877-2187.

　　［3］ 贾佐廷.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析［J］.神经精神疾病杂志，１９９０，１６(6)：３４５－３４６.

　　［4］ 李梦樱.外科护［M］.北京：人民卫生出版社，２００２：１４６－１５１.

　　［5］ 刘希尧.重型颅脑损伤致脑疝的手术治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，２００４，９（４）：２９３－２９４.

　　［6］ 刘敬业，张骞，只达石，等.２７１２例急性颅脑损伤分析［J］.中华神经外科杂志，１９９９，１５(1)：２０.

　　［7］ 刘林林，景文记，梁建荣，等.颅内血肿脑疝期136例治疗分析［J］.中华神经外科杂志，1997，13（3）：182.

　　［8］ 裴永恩，傅正华，戴学元，等.115例重症基底节出血发病与手术距脑疝时间与预后关系探讨［J］.中华神经外科杂志，1997，13(4)：251.