绝经前期腹腔镜下子宫肌瘤剔除术４６例临床分析
[摘要] 目的：探讨绝经前期腹腔镜下子宫肌瘤剔除的可行性。方法：对2007年1月～2008年6月46例绝经前期患者腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的的临床资料进行回顾性分析。结果：所有病例手术均在腹腔镜下完成。无一例中转开腹，手术时间平均（90.12±48.36） min，出血量平均（105.10±84.36） ml，术后住院时间（4.0±1.5） d。结论：对绝经前期患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。提高患者的生活质量，满足其生理心理需求。合理选择病例及熟练掌握镜下缝合技术是保证手术成功的关键。
[关键词] 绝经前期；子宫肌瘤；腹腔镜；肌瘤剔除术
近年来，随着人民生活水平的不断提高，对生活质量日益重视，更多的子宫肌瘤患者包括绝经前期的患者希望保留子宫的完整性，满足自身的生理，心理需求，要求行子宫肌瘤剔除术。随着腹腔镜技术逐步成熟，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已成为绝经前期患者的首选术式。我院从20007年1月～2008年6月对绝经前期患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。临床效果满意，现报道如下：
1资料方法
1.1一般资料
本组年龄40～50岁，平均年龄46.2岁，单发肌瘤20例，其余肌壁间肌瘤10例，浆膜下肌瘤4例，宫颈肌瘤2例，阔韧带肌瘤4例，多发肌瘤26例，剔除肌瘤最大直经15 cm，直径大于10 cm者5例。有腹部手术史22例，合并附件囊肿7例。均排除手术禁忌证。术前常规阴道B超明确子宫肌瘤数目、大小、位置、类型。宫颈细胞学检查排除子宫颈癌可能。月经不正常者行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。
1.2手术方法
1.2.1手术时机一般选择在月经干净后卵泡期，此时盆腔流血少，子宫肌瘤质地较硬，便于手术操作，减少出血。
1.2.2麻醉方式麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉。
1.2.3体位取头低臀高膀胱截石位，安放举宫器。
1.2.4手术步骤脐正中穿刺针穿刺成功，注入CO2气体形成气腹。气腹压力13 mmHg，经脐置镜。于右下腹麦氏点及左耻骨联合上4～5 cm左旁开3～4 cm，各穿刺5 mm Trocar，左下腹脐与髂前上棘上1/3处穿刺15 mm Trocar，8号穿刺针沿耻骨联合上缘进针。穿透腹膜后调整针尖方向，刺入子宫肌层，先回抽无血，再注入垂体后叶素12 U（高血压病患者改缩宫素20 U），可明显减少术中出血，注射后子宫体即迅速收缩，浆膜面苍白，而后根据肌瘤生长部位采用不同术式。肌壁间肌瘤应先确定肌瘤部位。在子宫表面最隆部位，双极电凝切开浆肌层，单极电凝钩纵行切开长度约为肌瘤径的2/3，暴露瘤核。大抓钳钳夹肌瘤，牵拉固定并左右旋转，助手用分离钳沿包膜钝性分离子宫肌层，至肌瘤完整剔出。如遇肌瘤基底部与较粗的血管相连，可先用双极电凝再切断。暂放置于子宫直肠窝。用1－0可吸收线全层连续锁边缝合子宫切口。关闭瘤腔。如瘤体过大或穿通内膜，先将靠近内膜的肌层间断，“8”字缝合2～3针。缝合修复子宫止血后，电动粉碎器将肌瘤取出。术后送病检。对带蒂浆膜下肌瘤，只需在蒂部电凝切断，创面用1－0可吸收线间断后，“8”字缝合1针。对阔韧带肌瘤，辨清输尿管走向及子宫血管部位，切开阔韧带前叶或后叶，深达肌瘤表面，分离出肌瘤。间断或“8”字缝合阔韧带。对宫颈肌瘤，如为宫颈前壁肌瘤，单极电钩切开膀胱，腹膜反折，并下推膀胱，暴露瘤核。如为宫颈后壁肌瘤则单极电钩纵行切开包膜，暴露瘤核。大抓钳钳夹瘤核，牵出肌瘤，关闭瘤腔。对合并附件囊肿者，行囊肿剥除或附件切除术。5% GS冲洗盆腹腔，检查无出血。取出器械，放出CO2气体。脐孔与15 mm的穿刺口3－0可吸收线皮内缝合。
2结果
2.1术中情况
所有病例均在腹腔镜下完成。手术过程顺利，无一例中转开腹。手术时间（90.12±48.36） min，术中出血量平均（105.10±84.36） ml，均术中及围手术期用抗生素。
2.2术后情况
术后常规抗感染3～5 d，缩宫素10 U im q8h，连续3 d。患者最高体温38.5℃，２ d后恢复正常。术后8～12 h拔除尿管，下床活动。术后肛门排气时间8～50 h不等。术后（4.0±1.5） d出院。术后月经均恢复正常，伴症状消失。术后3～6个月B超示45例子宫正常，肌层无异常回声，仅1例子宫肌层见直径0.8 cm低回声区。
3.1绝经前期腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的可行性
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多见于30～50岁妇女，尤以绝经前期（40～50岁）妇女最多见。以往常用的方法是子宫切除术和次子宫切除术[1]。随着近年来对子宫的研究发现，子宫是一复杂的内分泌器官，在内分泌调节中起重要作用，一旦切除子宫，将阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应减少1/2[2]。患者则出现更年期提前，内分泌紊乱等并发症，这给女性生理和心理带来极大伤害。如何使绝经前期妇女在治疗疾病的同时又保留器官的正常结构、功能，提高患者的生活质量，满足其生理心理需求，是摆在妇科医生面前的新问题。
目前微创技术的，镜下缝合技术的不断提高，为绝经前期有子宫肌瘤的妇女开辟了理想的治疗途径。我院成功实施的46例腹腔镜下子宫肌瘤剔除绝经前期的患者。术后住院时间短，并发症少，恢复快，腹部切口美观，患者身心健康。术后随诊3～6个月，月经均恢复正常，不伴有痛经。B超示仅有1例子宫肌层见直径0.8 cm低回声区。考虑术后子宫肌瘤复发的原因：一种是小肌瘤在术前、术中未被发现，术后在卵巢激素作用下逐渐长大；另一可能是患者本身存在肌瘤致敏因素。因绝经前期子宫肌瘤生长缓慢，绝经后肌瘤萎缩。对术后再次发生的肌瘤只需动态B超观察。因此我们认为绝经前期子宫肌瘤患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是安全可行的。
3.2手术成功的关键
我院实施的46例腹腔镜子宫肌瘤剔除术，无一例中转开腹，我们认为手术成功的关键：①病例选择，术前阴道B超和妇科检查，掌握肌瘤的部位、大小、数目以及子宫活动度。肌瘤直径＜15 cm，数目≤5个，效果较好。肌瘤过大则影响创面的止血缝合。数目过多最易导致剔除不完整，肌壁间创伤过多。②成熟的缝合技能。肌瘤剔除后留下的残腔除了缝合之外用其他方法无法修复。如镜下缝合技术不成熟，切口对合不整齐，可导致切口愈合差，甚至切口裂开。对蒂部肌壁间肌瘤则应分层缝合。否则易形成蒂部血肿，严重者可继发瘘管形成。对子宫后壁的肌壁间肌瘤，切口应选择斜行，便于缝合。我院对切口过长瘤腔采用全层连续锁边缝合，止血效果好。无一例形成深部血肿。减少线结外露，减少腹壁及盆腔粘连。对阔韧带肌瘤，因其是一种特殊的带蒂浆膜下肌瘤，分离时应尽量用大抓钳提起肌瘤，远离输尿管，瘤体上丰富的血管分辨清楚后双极电凝切断，间断缝合，有利于渗血排出，防止阔韧带血肿的发生。必要时可放置明胶海绵。
总之，随着绝经前期子宫肌瘤患者对生活质量、身心健康的重视，随着腹腔镜手术技巧的提高和器械的更新改进，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术这一保留器官的微创手术将有广阔前景。
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[1]林金芳,冯中,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001.
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[2]陈常佩,陆兆玲.妇产科彩色多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1998.43.
