三切口食管癌根治术的围手术期护理
【摘要】 目的 护理经验，减少三切口食管癌根治术患者术后护理并发症的发生，改善预后，提高生活质量，促进早日康复。方法 对49例中上段食管癌患者施行颈、胸、腹三切口食管癌根治术的病人进行追溯性护理回顾，并进行随访。结果 49例无围术期死亡，无吻合口瘘发生。随访发现：反流性食管炎3例。4例非癌死亡，45例的1、3、5年生存率分别为84.44％，48.89％，22.22％。结论 充分、彻底的术前消化道准备，术前及时纠正异常的生理指标，以及完整到位的围术期护理，是减少术后并发症发生及提高病人生存率的关键，三切口食管癌根治术患者围术期护理应引起高度重视。
【关键词】 三切口；食管切除术；食管肿瘤；围手术期护理
我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人［1］。患者出现吞咽异物感、进行性吞咽困难、胸骨后灼痛、频繁呕吐，导致进行性营养不良，并有误吸呕吐食物的危险。我院自2001年7月～2005年11月对49例食管癌患者采用三切口食管癌根治术，获得较好的效果，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组49例中，男32例中，女17例，年龄最小43岁，最大78岁，平均年龄51岁。病程2个月～6年，均因进行性吞咽困难就诊，全部病例术前均经吞钡食管摄片和胃镜活检确诊。
1.2 手术方法 在右侧单腔支气管全麻下，先从右侧探查胸口，将病变食管游离切除，在经腹部正中切口将胃游离，然后经右侧颈中下段切开，将胃与食管上端吻合，最后缝合三处切口。
2 结果
本组49例中围术期没有死亡病例，也没有吻合口瘘发生。术后发生左膈下脓肿2例，呼吸道感染5例，肺不张1例，上述并发症均经治疗后痊愈。术后随访情况：反流性食管炎3例。本组49例中，因非肿瘤因素死亡4例（心肌梗塞2例，脑出血1例，外伤致死1例），其余45例中生存1年以上38例（84.44％），3年以上22例（48.89%），5年以上10例(22.22%)。
3 护理
3.1 术前准备及护理
3.1.1 术前心理护理 使病人在理解手术的基础上，解除焦虑情绪、恐惧心理，镇定地接受手术治疗，术后需转入监护室者，带领其参观监护室环境，消除陌生感，并使患者了解术后的配合事项，明确咳嗽排痰，留置胃管、胸管、尿管，及早期活动的目的。
3.1.2 常规准备 详细了解病情，做好术前心电图、食管镜、胃镜、胸片等各种检查。胃镜检查前清洗食管，以免食物残渣遮掩视野，避免检查中内容物反流误吸入呼吸道而窒息。按食管手术常规做好备皮、备血、皮试、术前用药。
3.1.3 术前饮食 早期患者术前进软食，中晚期患者进流质，不能进食者给胃肠外营养，术前一天禁食。
3.1.4 消化道准备 术前3天按要求肠道准备，一般采用链霉素0.5g口服，每日2次，以杀灭胃肠道内致病菌。
3.1.5 呼吸道准备 深呼吸、腹式呼吸及有效的咳嗽训练以利于术后行呼吸训练及有效的咳痰，促进肺功能的恢复及预防肺不张、肺部感染。
3.2 术后护理
3.2.1 常规监测 术后患者转入监护病房，连续监护72h，24h内每小时监测神志、心率、心律、呼吸、血压1次，每4h监测体温、中心静脉压1次，并做记录，神志转清后抬高床头15～30°，24h后酌情减少监测频率。全麻未清醒前给予呼吸机辅助呼吸者，明确呼吸机的潮气量、氧浓度、频率、吸呼比等，观察患者的呼吸与呼吸机工作是否合拍，有无对抗呼吸机现象，听诊患者两肺呼吸音是否清晰，有无湿罗音，定时吸痰，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度情况。在患者神志转清、血液动力学平稳、胸部摄片肺膨胀良好的前提下，建议医生及早拔除气管插管，拔管后要注意病人呼吸情况，吸氧，半卧位，定时翻身拍背，必要时雾化吸入，预防术后并发肺不张、肺部感染。严密观察有无胃内容物反流吸入呼吸道致窒息的现象。
3.2.2 胸腔引流的观察和护理 保持引流管道的通畅和密封，定时挤压，仔细观察引流液的性质，如连续2h引流液为鲜红色并>100ml/h，提示胸内有活动性出血，如引流出咖啡色、墨绿色液体时应警惕食管吻合口瘘，都应立即报告医生［2］。
3.2.3 深静脉营养支持 由于营养不良、禁食，患者常有低蛋白血症，故给予深静脉营养对手术和术后康复有利［3］。
3.2.4 胃肠减压的护理 务必保持胃肠减压引流通畅，以减少胃液对食管粘膜的刺激，并可避免大量胃液使胃张力增加，致食管吻合口处破裂，引起吻合口瘘。必要时用0.9%生理盐水冲洗胃管，宜少量冲洗，忌急速高压抽吸。观察引流液的色、质、量，出现大量血性引流液时，应警惕出血或应激性溃疡。
3.2.5 体位与早期活动 给予舒适的半卧位或斜坡卧位，使膈肌下降，有利于呼吸，并能减轻切口张力，使疼痛缓解，必要时遵医嘱使用止痛剂。拔除胸腔引流管后，可向健侧卧位，减少切口受压，有利于切口的愈合。术后第2天鼓励患者早期床上活动，被动锻炼与主动锻炼相结合，护士要协助患者活动肢体、翻身、按摩下腹部等。病情许可的情况下，协助患者下床活动，在护士搀扶下先坐于床边，再站起并慢慢在病房内行走，逐步增加活动量，以促进胃肠蠕动的恢复。
3.2.6 并发症的观察 术后常见并发症是吻合口瘘、脓胸、乳糜胸、肺炎、大出血等，观察有无胸痛、腹痛、高热、寒颤等，拔除胃管后进食时注意：由少量流食开始，观察患者有无咽下困难等进食梗阻症状复发。如有上述症状出现，及时报告医生给予处理。
3.2.7 饮食指导 本组49例病人除有1例因肺部感染、咳痰无力需气管切开，术后禁食相应延长至第11天外，均在术后5～7天左右拔除胃管，拔除胃管后口服清水少许进行观察，第2天给50ml米汤或等量牛奶，第3天给米汤及牛奶各50ml，以后每日加量50ml，少量多餐，术后第10～11天过渡到半流质饮食，以易消化、少纤维的软食为宜，细嚼慢咽，并增加水分摄入量，忌进食过多、过饱，避免吃过冷或刺激性食物。出院后可进软食1个月，根据病人情况开始进普食，再逐步恢复正常饮食，但均应少量多餐。
【】
［1］ 吴在德.外［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002.398.
［2］ 曲维香.标准护理计划.外科分册［M］.北京:北京医科大学，协和医科大学联合出版社，1998.71.
［3］ 韩松录.食管癌术后小肠营养与胃肠外营养的临床比较及护理［J］.护士进修杂志，2004，19(9)：820.
