丘脑出血急性期血肿定量与临床症状分析

【摘要】  目的 研究丘脑血肿量与急性期主要临床症状的关系。方法 对81例原发性丘脑出血患者的意识状态、头痛、失语症状与血肿CT表现进行统计分析。结果 经比较，差异有显著性的指标有：①继发性脑室出血与单纯丘脑出血的昏迷发生率和头痛发生率；②不同意识状态病人组的丘脑出血量；③失语组与非失语组的血肿直径。结论 继发性脑室出血患者容易发生昏迷，而单纯组患者出血量17～22ml者即可引起昏迷；血肿直径>3cm者常合并失语；继发性脑室出血患者头痛发生率高。

【关键词】  丘脑/ 出血；昏迷；失语；头痛

　　丘脑出血曾被认为是一种少见的脑出血，随着CT的问世，这方面的报道陆续增多。但对于丘脑出血量与临床症状之间的关系进行定量分析的报道较少，笔者拟从这一角度作一初步探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组病例为1998年5月～2003年9月在本院经CT诊断为丘脑出血的急性期住院患者。男55例，女26例，年龄40～82岁，平均62.1岁，均有2～18年的高血压病史。丘脑出血的诊断主要指出血部位以丘脑为主，但涉及到周围结构如中脑、基底节、下丘脑等处者也包含在内。除外血管畸形、肿瘤、血液病等脑出血患者。在住院1～2个月内本组死亡27例，全部为合并脑室出血者，占合并脑室出血者的61.36%(27/44)。

　　1.2  分析方法  对意识障碍、头痛、失语等临床症状与血肿的CT表现(出血量及最大径长)进行统计分析。症状的分类根据《脑血管疾病》［1］标准。

　　1.3  CT检查  均在起病后1周内完成。CT机为西德Siemens Somatom Plus，扫描时间每帧0.7s，层厚10mm，图像显示像素为1024×1024。CT诊断由CT室医师独立完成。血肿量估算：首先选择血肿最大径长平面测量水平纵横两个参数，然后血肿层厚，采用公式为：1/2×长×宽×层厚(mm)［2］。

　　2  结果

　　2.1  CT检查结果  81例中有37例无脑室出血(45.68%)，其中15例血肿完全限于丘脑内，有22例血肿波及到基底节，后者包括中脑受累4例，下丘脑受累8例。81例中血肿穿破丘脑、基底节后合并脑出血者44例(54.32%)，其中含进一步累及下丘脑者5例，下丘脑及中脑均受累者3例。

　　2.2  血肿与临床症状的关系

　　2.2.1  血肿与意识的关系  81例中合并脑室出血的44例，昏迷29例(65.91%)，37例未破入脑室者昏迷8例(21.62%)，两者比较差异有高度显著性(χ2=15.88，P<0.01)。其中8例昏迷的血肿量为(46.2±2.407)ml，嗜睡的10例血肿量为(10.1±6.5)ml，而清醒的19例其出血量为(3.7±2.7)ml，对37例单纯丘脑出血者的意识情况与血肿量作方差分析(经对数变换)，差异有高度显著性(F=35.27，P<0.001)。进一步对3组作两两比较的q检验，彼此差异也有显著性(P<0.05)。说明丘脑出血破入到脑室者昏迷发生率高。本组未破入脑室的37例丘脑出血者，17ml为嗜睡的出血量最高值，22ml为昏迷的出血量最低值。

　　2.2.2  血肿与头痛的关系  81例中出现头痛症状者40例(49.38%)。其中44例合并脑室出血者有头痛28例(63.64%)，无头痛16例(36.36%)；37例单纯丘脑出血者中有头痛12例(32.43%)，无头痛25例(67.57%)。两组比较差异有高度显著性(χ2=7.17，P<0.01)。说明脑室出血的患者头痛发生率高。

　　2.2.3  血肿大小与失语的关系  81例中除了因意识障碍无法记录外，共检查了52例有无运动性失语。其中血肿最大直径>3cm者22例，失语21例(95.46%)，无失语者仅1例(4.55%)；血肿直径<3cm者30例，失语8例(26.67%)，无失语者22例(73.33%)。两组差异有高度显著性(χ2=25.84，P<0.01)。说明血肿直径>3cm者易合并运动性失语。

　　3  讨论

　　本组81例丘脑出血并脑室出血者44例，占总数的54.32%。历来认为丘脑出血容易合并脑室出血，近期报道为67%～71%［3］。有作者［2］认为，一旦合并脑室出血，患者必定昏迷、死亡。我们的资料表明，合并脑室出血的昏迷比例确实高(65.91%)，但并非全部，且此组病死率为61.36%。合并脑室出血病死率高与继发颅压升高及脑室血肿对下丘脑及脑干的压迫有关。对于单纯丘脑出血与意识障碍的关系，本组37例的分析结果证明血肿越大者意识障碍越深，若单纯出血量为22ml以上，即可能会出现昏迷。对于失语与丘脑血肿最大直径关系比较也得出同样的结论，即直径3cm以上血肿症状严重。丘脑最长3.8cm，宽为1.5cm，高为1.9cm［4］，按前述估算公式，体积为5.5ml，若血肿体积或大小超过其中1项，势必对邻近结构如下丘脑、中脑等造成直接破坏，加上血肿占位效应，故后果严重。假如涉及到下丘脑，症状除了意识障碍，可有高热、消化道出血、高血糖等，本组昏迷8例均有其中1项或几项，而且从CT片上也可看到血肿延伸到下丘脑处。有作者提出丘脑血肿最大直径>3cm，血肿量>15ml以上者为预后不良的指征［2］，较之壳核出血、皮层下出血的相应指征要小，这是基于丘脑本身及解剖位置特殊所致。本组81例有头痛症状者40例，占49.38%，较Steinke［5］报告的30%高，而且合并脑室出血者头痛发生率更高(64%)。有作者［2］认为本病头痛发生率低，这种说明值得商榷。笔者就丘脑出血的主要临床症状与出血量是否破入脑室的关系作了统计分析，得出了有意义的结论，这对指导临床实践有一定意义，丘脑出血所致临床症状是复杂的，还可以有肢体瘫痪、眼征、植物神经功能紊乱等，值得进一步研究。

【文献】
  　　［1］ 王新德，谭铭勋，郭玉璞，等.脑血管疾病［M］.北京：技术出版社，1993.169-211.

　　［2］ 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1994.323.

　　［3］ 郭玉璞，王文志，李允德，等.脑血管病专家集［Z］.沈阳：沈阳出版社，1995.262-263.

　　［4］ 姚家庆，戴蘅茹.大脑半球第三脑室与丘脑之间性的探讨［J］.解剖学杂志，2001，24(3)：296-297.

　　［5］ Steinke W，Sacco RL，Mohr JP，et al.Thalamic stroke: presentation and progress of infarct and hemorrhages ［J］.Arch Neurol，1997，54(5)：1081-1088.