全直肠系膜切除联合国产双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用
作者：姜建国，李顺龙，王林俊
【摘要】 目的 探讨全直肠系膜切除联合国产双吻合器技术在中低位直肠癌保肛手术中的应用方法、并发症及临床效果。方法 回顾性分析在全直肠系膜切除的基础上，应用双器械吻合技术，对53例中低位直肠癌行低位或超低位吻合的保肛手术方法，观察其术后并发症，以及术后排便功能，局部复发率。结果 随访1～4年，低位吻合45例，超低位吻合8例；无切端癌残留；18例6个月内大便次数每天多于5次，6个月后大便次数均在每天3次以下，无大便失禁。吻合口漏1例，吻合口狭窄1 例，吻合口出血3例，吻合口复发1例，全组无手术死亡。结论 此手术符合直肠癌根治手术的要求，同时能保持正常排便功能，简化了手术操作，减少了局部复发，提高了生活质量。
【关键词】 直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；国产双吻合器；保肛手术
随着对直肠癌的病理生理与生物学特性的认识不断加深，以及患者对直肠癌术后生活质量的要求不断提高，直肠癌的手术已从以肿块切除为主过渡到更加符合生理与病理特点的根治术，最大限度地保护与保全患者的生理功能，提高了生活质量与生存率［1］。应用全直肠系膜切除［2］联合双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用，达到了直肠癌根治术的要求，克服了手术操作的困难。自2000年1月～2005年10月，我们共收治直肠癌106例，其中中低位直肠癌71例，采用Heald全直肠系膜切除联合双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术53例，现对其进行回顾性分析。
1 临床资料
本组中男32例，女21例。年龄最大71岁，最小28岁，平均43.2岁。全组术前均经结肠镜及病活检明确诊断，术后病理分类，高中分化腺癌39例，低分化腺癌9例，粘液腺癌5例。根据改良Dukes分期，Ａ期5例，Ｂ期38例，Ｃ期10例。肿瘤下缘距肛门5cm 8例，6～8cm 45例。肿块直径4cm以下42例，4～6cm 11例。均采用Heald全直肠系膜切除联合双吻合器技术。
2 结果
本组低位吻合45例，超低位吻合8例。术后病理学检查无切端癌残留。全组无手术死亡，1例发生吻合口漏，经作回肠造口后治愈，吻合口出血3例，经保守好转，吻合口狭窄1例，经肛门扩张后好转，全部病例均随访1～4年，18例6个月内大便次数每天多于5次，其他均在每天5次以下，6个月后大便次数均在每天3次以下，无大便失禁。
3 讨论
3.1 中低位直肠癌保肛手术的合理性及可能性
3.1.1 全直肠系膜切除技术的应用 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其好发部位为腹膜折返平面下的下段直肠，它占全部直肠癌的3/4。从解剖学角度而言，位于腹膜折返下的癌肿即为中低位直肠癌，中低位直肠癌的保肛手术及预防术后局部复发一直是直肠癌外科治疗中倍受关注的问题。1982年Heald等首先提出全直肠系膜切除的概念，腹膜折返以下的中下段直肠没有腹膜覆盖，而是由进入盆腔的盆筋膜脏层包绕其周围的血管、神经、淋巴及脂肪结缔组织等，包裹形成直肠系膜。Heald等强调：当癌肿未侵入淋巴时直肠系膜内已有癌巢的存在，过去没有认识到这一点，也不了解盆筋膜的脏层与壁层间存在间隙，在直肠手术中为防止骶前出血，而远离骶前的钝性分离，这种操作实际是在直肠系膜内进行的，其必然结果是系膜切除不完全，导致系膜内肿瘤细胞的残留、种植、播散，是直肠癌术后局部复发的主要原因。全直肠系膜切除可以根除传统手术中直肠系膜切除不全，系膜内癌灶残留的隐患，有效降低直肠癌术后局部复发率。
3.1.2 直肠癌肠管远端切除的长度 直肠癌肠管远端切除的长度是影响中低位直肠癌能否行保肛手术与手术根治及术后复发的又一重要因素。对直肠癌生物学特性及局部浸润的研究不断深入，人们认识到Miles提出的直肠有向上、中、下三个淋巴引流方向的理论存在某些错误，腹膜折返上直肠只有向上淋巴引流，并无侧方与向下引流，腹膜折返下直肠的主要淋巴引流也主要是向上，同时有可能有向侧方的淋巴引流，但无向下引流。大量的研究表明［3］，直肠癌的逆向扩散是罕见的，仅发生在上端淋巴管堵塞者。而且癌肿沿肠管向远端浸润少，一般不超过1ｃｍ，当前大多数学者支持远端肠管切除长度为2ｃｍ即达到根治手术要求，这己成为直肠外科同仁的共识［4］。近来对直肠解剖不断认识，直肠躺于骶凹上呈弧形，当充分游离后可延伸3～5cm，为保肛手术创造更大的可能性。上述这些认识为中低位直肠癌保肛手术提供了理论依据与可能性。肿瘤远端切除长度的术中测定，我们认为术中原位测量更适合。我们均采用该方法，术后病检查未见切端癌残留。但要强调的是，直肠肠管的切除长度并不能等同于肠系膜的切除长度，系膜切除的长度要>5cm，本组全部病例切除肛提肌平面以上全部直肠系膜。
3.2 手术操作
3.2.1 全直肠系膜切除 本组病人采用了Heald全直肠系膜切除手术方法：在直视下沿盆腔壁层筋膜和脏层筋膜之间进行锐性解剖，在自主神经干的前方进行，产生一个不间断的、光滑的平面，以完全切除直肠系膜。完全避免了钝性分离导致直肠系膜的撕裂、切除不完整，以及避免术中挤压肿瘤组织，而使癌细胞脱落进入手术野。我们体会到盆腔的清扫与系膜的分离切除最好用电刀进行锐性解剖，循盆腔筋膜壁层和脏层间的界面分离仅会遇到一些小血管，予以电灼以减少出血，保持术野的清晰。在第二骶骨水平之下，可遇到直肠骶骨筋膜，将其剪断，以敞开骶前间隙，然后电刀锐性解剖至尾骨尖。侧方分离时可用压肠板按压肠壁来显露术野，侧方解剖要注意保留腹下神经，向下锐性解剖直肠系膜与盆腔神经丛和骨盆内脏神经分离。直肠中动静脉、骶神经、脂肪和纤维组织构成了盆壁到直肠的“侧韧带”，仔细地用电刀电灼离断侧韧带，直至直肠后方与侧方完全分离直肠系膜，可充分显露肛提肌。术中切除肛提肌以上的全部直肠系膜组织。前方在直肠膀胱(或子宫)陷凹之前约1cm切开盆底筋膜，在Denonvilliers筋膜前面解剖至触及前列腺尖或至直肠阴道隔的底部。于肿瘤远侧2～4cm(根据肿瘤分期与肿瘤下缘与齿状线的距离而定)处关闭切断直肠，用双吻合器作直肠结肠吻合。
3.2.2 吻合器的应用 中低位直肠癌保肛手术的另一个难点是盆腔空间小手术操作困难，而且是位置越低手术操作越困难。双吻合器吻合技术使结直肠低位、超低位吻合简化、方便，安全省时，吻合口光滑，完成手工无法完成的操作，从而缩短手术时间，减少手术创伤，有利于病人术后恢复。本组全部采用国产闭合器和吻合器。我们的经验是：吻合前要充分地扩肛，直肠远端要冲洗；吻合器的口径适宜，避免强行套入抵钉座而撕裂肠管；在直视下操作，动作要轻柔；吻合段的肠管周围组织要分离清，避免肠管周围组织残留夹入闭合器或吻合器影响缝钉的压合；使用闭合器时注意将肠管充分展平，避免肠管纵向打褶闭合不严而形成术后吻合口漏；要保证近端肠管的血供，保证肠管无张力；术后防止盆腔与骶前感染，要充分引流。本组发生吻合口狭窄1例，吻合口出血3例，吻合口漏在全直肠系膜切除术后较其他结直肠吻合发生率高，是因为全直肠系膜切除手术后吻合口远端的直肠血供受影响。我们不主张同时做预防性造口，因为大多数吻合口漏可在保守下治愈，对漏口较大保守治疗失败者可再行回肠造口，手术不复杂创伤不大。本组有1例吻合口漏，保守治疗失败后经回肠造口痊愈。
【】
［1］ 汪建平.直肠癌的保功能手术［J］.普外基础与临床杂志，2005，12(1)：1-3.
［2］ 傅传刚.全直肠系膜切除术的应用［J］.中国手术学杂志，2003，7(4)：244-247.
［3］ 郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2002，22(1)：34-36.
［4］ 汪建平.低位直肠癌保肛手术的回顾与思考［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9(2)：69-70.
