肝硬化患者院内感染的特点及影响因素分析
【摘要】 目的 全面了解肝硬化患者院内感染的特点、分析感染的部位、引起感染的病原体种类以及发生感染与肝功能Child-Pugh分级的关系，探讨引起院内感染的相关危险因素。方法 将256例肝硬化患者分为感染组（88例）和非感染组（168例），对感染部位、病原体种类进行单因素分析；多因素分析采用非条件Logistic回归模型分析。结果 肝硬化患者院内感染率为40.23%，共103例次；感染部位以腹腔感染为主（64例次，占62.14%）；培养出真菌26株；G-杆菌12株；G+球菌7株和G+杆菌1株；院内感染的发生率与肝功能Child-Pugh积分有明显的相关关系；患者的年龄、住院时间、介入性操作、肝功能C级以上、并发症、血清白蛋白降低和不合理使用抗生素是肝硬化患者院内感染的确定因素。结论 肝硬化患者院内感染的几率较高，感染部位以腹腔为常见；感染的菌种主要是真菌、G-杆菌和G+球菌，真菌感染有上升的趋势；院内感染的发生与肝功能的Child-Pugh积分密切相关，确定因素是年龄、住院时间、介入性操作、Child-Pugh积分C级以上、出现各种并发症、血清白蛋白降低和抗生素的滥用7种暴露因素。
【关键词】 肝硬化；肝功能不全；交叉感染；危险性评估；因素分析，统计学
Abstract: Objective To find out the clinical features of nosocomial infection in patients with liver cirrhosis，the location of infection and the kind of pathogen.To analyze the relationship of infection with Child-pugh classification of liver function，and to summarize the risk factors of nosocomial infection. Methods 256 patients with liver cirrhosis were enrolled in this study and they were allocated to an infection group (88 cases) and a control group (168 cases).The location of infection and the kind of pathogens were compared between the two groups.The risk factors of infection is studied by one-way analysis.Multiplicity analysis are made with unconditional logistic regression. Results ①The nosocomial infection rate was 40.23% (103 cases) in patients with cirrhosis.The most frequent location of infection is abdominal cavity (64 cases，62.14%).②Pathogens are isolated as 26 strains of fungus，12 strains of gram negative bacilli，7 strains of gram positive cocci，1 strain of gram positive bacilli.③The nosocomial infection rate are found significntly correlated to Child-pugh score.④Multiplicity analysis: the risk factors of nosocomial infection in patients with cirrhosis are confirmed as age，length of stay in hospital，interventional procedures，liver function of Child B and C，development of complication，decreased level of serum albumin，abuse of antibiotics. Conclusion ①In this research，the nosocomial infection rate was high in patients with cirrhosis.The most frequent location of infection was abdominal cavity.The main antigens include fungus，gram negative bacilli and gram positive bacilli cocci.The infection of fungus are more and more frequent.②The nosocomial infection significantly correlated to Child-pugh score.③By multiplicity analysis，seven exposures，including age，length of stay in hospitals，interventional procedures，a Child B and C level，development of complication，decreased serum albumin level，abuse of antibiotics，are confirmed as risk factors of the nosocomial infection in patients with cirrhosis.
Key words: liver cirrhosis；liver failure；cross infection；risk assessment；factor analysis，statistical
感染是肝硬化并发症之一，同时也是肝硬化患者最常见的死因，肝硬化患者易并发感染，院内感染已成为一个不容忽视的问题，引起医疗费用增加，病死率上升等后果［1］。既影响医疗护理质量，又造成大量的卫生资源浪费，还给患者和家属的身心造成极大的痛苦和巨大的负担。本课题从多个方面对肝硬化患者发生院内感染的情况和影响因素进行了研究分析，试图从中找出影响院内感染的一些危险因素，为临床有效地预防和控制院内感染提供可靠的依据。
1 对象与方法
1.1 对象 2004年9月～2005年8月我科收治肝硬化患者256例，其中男144例，女112例，年龄45.8±3.6岁，其中合并院内感染88例（男53例，女35例），非感染组168例（男91例，女77例）。
1.2 诊断标准 各种肝硬化按2000年9月西安会议，中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”所订标准［2］；院内感染的发生和部位感染的确定依据卫生部颁发的诊断标准［3］。
1.3 调查方法 以个案调查表格的形式根据病历记录对256例的病史、、护理、实验室检查及特殊检查等资料进行回顾性调查。
1.4 感染患者标本病原菌的培养 通过接种、分离鉴定、涂片染色及活组织病检查获得。
1.5 分组 将256例分为感染组和非感染组，对一般感染情况进行回顾性调查，根据性别、年龄≥50岁、住院天数＞2周、有并发症、有介入性操作、肝功能C级、预防/长期使用抗生素、血清白蛋白＜30g/L、WBC＜4×109/L及住院医师（职称）为危险因素进行单因素分析。
1.6 资料整理和统计分析 对调查表经过核实、整理后，感染组和非感染组的比较采用χ2检验；院内感染危险因素使用Excel表格建立数据库；院内感染的多因素分析用非条件Logistic回归模型分析；所有统计数据均采用SPSS 10.0统计软件包进行数据统计分析。
2 结果与分析
2.1 感染情况 256例肝硬化患者中88例出现院内感染，感染率为40.23%，共103例次。其中1个部位感染64例（72.73%），2个部位感染者19例（21.59%），3个部位感染者5例（5.68%）。腹膜炎占大多数，呼吸道感染次之，见表1。
表1 88例感染者103例次院内感染部位及构成比（略）
2.2 病原菌调查 88例感染患者中，从血液、大便、尿液、咽拭子、腹水、痰等培养病原菌，阳性者34例，共培养出46株病原菌，见表2。
2.3 院内感染的影响因素
2.3.1 性别因素 其中144例男患者中发生感染53例，为36.81%，112例女患者中发生感染35例，为31.25%，感染组与非感染组经χ2检验，两组差异无显著性(χ2=0.87，P>0.05)。
2.3.2 年龄因素 256例年龄最大77岁，最小9岁，平均45.8岁。两组中年龄≥50岁差异有高度显著性(χ2=11.66，P=<0.01)。
2.3.3 住院时间 发生院内感染的时间在入院的第3-53天，住院超过2周的患者院内感染病例占总感染例数的75%。经χ2检验，住院天数≤14天，住院天数＞14天之间差异有高度显著性(χ2=10.32，P<0.01)。
2.3.4 并发症对感染发生的影响 256例患者中117例有合并症，其中61例（52.14%）有院内感染；139例无合并症，其中27例（19.42%）有院内感染。两组中有合并症者差异有显著性(χ2=5.48，P<0.05)。
表2 肝硬化患者院内感染病原菌种类（略）
2.3.5 介入性操作 256例患者住院期间有138例行介入性操作，其中有59例（42.75%）发生感染；118例未行介入性操作，其中有29例（24.58%）发生感染，感染组与感染组中行介入操作者差异有高度显著性(χ2=9.28，P<0.01)。
2.3.6 院内感染与肝功能分级的关系 肝功能Child-pugh分级［4］与院内感染的关系，见表3。Pearson列联系数r=0.48，P<0.05，说明肝硬化患者院内感染与肝功能Child-Pugh的分级呈正相关。
表3 256例肝硬化患者Child-pugh分级与院内感染的关系（略）
χ2=75.89，P=0.0008
2.3.7 抗生素的使用情况 抗生素使用包括不合理使用和合理使用抗生素（根据药敏结果和临床经验规范使用）两种情况，合理使用组与不合理使用组之间差异有显著性(χ2=20.75，P＜0.05)。
2.3.8 血清白蛋白含量 256例中白蛋白＜30g/L为96例，41例发生感染，占42.71%；白蛋白≥30g/L为160例，47例发生感染，占29.38%，感染组与非感染组中白蛋白＜30g/L，差异有显著性(χ2=4.71，P<0.05)。
2.3.9 白细胞计数 WBC＜4×109/L者为111例，发生感染39例，占35.14%；WBC≥4×109/L者为145例，发生感染49例，占33.79%，两组白细胞计数差异无显著性(χ2=0.05，P>0.05)。
2.3.10 主管医师资历(职称) 256例患者中由住院医师14名，主管病人188例，发生感染70例，感染率为37.23%；由主治及主治以上级医师9名，主管病人68例，发生感染18例，感染率为26.47%，感染组与非感染组中医师资历差异无显著性(χ2=1.90，P>0.05)。
2.4 肝硬化并发院内感染的多因素分析 经过剔除了单因素之间的一些相互干扰，采用非条件分组logistic 回归分析，筛选出７个具有统计意义的危险因素，将有无感染作为应变量的多因素分析结果见表4。
表4 256例肝硬化院内感染多因素分析结果（略）
在肝硬化院内感染众多危险因素中（如将有无感染作为应变量）年龄、白蛋白含量、肝功能C级、介入性操作、合并症、不合理使用抗生素和住院天数是确定的危险因素。而和患者的性别、WBC、医师资历无明显的相关关系，与单因素分析的结果一致。
3 讨论
本组结果表明［5］，肝硬化患者并发院内感染率为40.23%，高于资料报告全国感染率。感染部位以腹腔为首位(62.14%)，依次分别为呼吸道感染(21.36%)、胃肠道（10.68%）、泌尿道（3.68%）和胆道（1.94%）。感染组与非感染组在肝功能A级和B级患者的病死率差异有显著性（P＜0.05），与［6］报道相符合。
3.1 院内感染情况 肝硬化患者机体免疫功能减退而抵抗力下降，脾功能亢进以及门体静脉之间侧支循环的建立，故易合并各种感染，尤以自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)为主［7］。肝硬化患者大多数都有腹水形成，腹水的存在为细菌繁殖提供良好的条件，细菌通过肝脏之滤过和吞噬作用进入体循环形成菌血症而导致腹膜感染［8］。其次为下呼吸道感染，其感染的致病菌大多数为条件致病菌，以大肠埃希菌和真菌为主，部分为肺炎克雷伯菌［9，10］。本组中呼吸道感染的发生率为21.36%，明显低于腹腔感染的发生率（62.14%），与文献［11］报道不符，出现这些结果的差异可能与细菌的地域性差异，介入性操作的施行多少等因素有关。
3.2 致病菌 目前国内外的研究表明［10～12］，肝硬化院内细菌感染的菌种大多为条件致病菌，以大肠埃希菌为主，其次为克雷伯肺炎杆菌。本组中检出G-杆菌占26.09%；G+球菌占15.22%；G+杆菌占2.17%，占全部感染患者细菌培养阳性的43.48%，未培养出克雷伯肺炎杆菌。细菌感染的入侵途径大部分是肠道菌群通过肠粘膜易位于粘膜下淋巴管，进而入血流。真菌属条件致病菌，当机体抵抗力低下时可侵入机体引起感染。本组中共培养出真菌26株，占全部感染患者细菌培养阳性的56.52%。以往的院内感染致病菌以G-杆菌为主，占60%以上［12］，本组中致病菌培养却出现以真菌为主的情况，说明了院内感染的致病菌发生了很大的转变，要求我们在使用抗生素时要注意这些转变。
3.3 与抗生素使用的关系 本组中将抗生素的使用分为合理使用和不合理使用两种情况，发现合理使用组与不合理使用组之间差异有显著性，说明合理使用抗生素能降低院内感染的发生率。院内感染与反复使用多种、广谱抗生素和(或)抗生素使用时间过长密切相关已成为共识，因此，临床工作中应杜绝抗生素的滥用。
3.4 与Child-Pugh 分级的关系 分析了两组病例间感染与Child-Pugh 分级的关系，显示随着肝功能的恶化，患者的院内感染率也随之增高；肝功能C级是院内感染的危险因素。有研究资料［9］表明，Child-Pugh的分级是并发院内感染的独立危险因素，与本组相符，针对这些患者应严格执行消毒隔离制度，尽可能地纠正肝功能，使患者能渡过感染的危险期。
3.5 与其他危险因素的关系
3.5.1 年龄因素 年龄≥50岁与＜50岁比较差异有显著性。与＜50 岁人群相比，老年人白蛋白的合成量仅为年轻人的60%～70%，故老年肝硬化患者更易发生严重的低蛋白血症；加上老年人大多患有基础病，故致使机体容易发生感染或感染扩散。本组中年龄≥50岁是院内感染的一个危险因素，应该引起足够的重视。
3.5.2 住院时间 住院时间长与医院感染有关，这一结论已多次得到研究证实［13］。本组发生院内感染的时间在入院的第3～53天，住院超过2周的院内感染病例占总感染例数的75%，主要发生在住院15～30天期间。住院天数＞14天是院内感染的危险因素，应尽量缩短住院时间。
3.5.3 并发症对院内感染发生的影响 本组中感染组和非感染组的合并症发生率差异有显著性，说明并发症的出现是院内感染的一个危险因素，有并发症的患者一般病程长、病情重，同时在的过程中又会增加医源性感染的机会，从而增加发生医院感染的危险，预防和积极治疗并发症是降低院内感染的一项重要措施。
3.5.4 介入性操作 本组中介入组和非介入组感染发生率差异有显著性。肝硬化在综合治疗的过程中，不可避免地进行各种侵袭性操作，均增加了感染机会，给预防感染增加了难度，因而在住院肝硬化患者当中尽量减少不必要的侵袭性操作，是预防院内感染的一个重要措施。
3.5.5 低蛋白血症 血清白蛋白是判断肝硬化病情严重程度的重要指标之一，有资料显示［13］，清蛋白含量高低与腹水的产生及继发自发性腹膜炎(SBP)密切相关。本组中，显示血清白蛋白＜30g/L，差异具有显著性，血清白蛋白降低是院内感染的危险因素，在治疗上应积极纠正低蛋白血症。
3.6 院内感染的多因素分析 经过剔除了单因素之间的一些相互干扰，确定在肝硬化院内感染众多危险因素中年龄、住院时间、介入性操作、肝功能C级、合并症、血清白蛋白降低和不合理使用抗生素是确定的7种危险因素。而与患者的性别、WBC、医师资历无明显的相关关系。本组中肝硬化院内感染的几率比较大，感染的部位以腹腔和呼吸道为主，院内感染的致病菌以真菌和G-杆菌为主，但真菌感染出现了上升的趋势；院内感染的发生与Child-Pugh的分级、并发症、介入性操作、住院时间、年龄、低蛋白血症和抗生素滥用等密切相关；故针对上述特点，对肝硬化患者尤其有高危因素存在者要进行重点监测，采取以下防治措施：改善患者肝功能；加强消毒隔离；强调医护人员无菌操作观念；严格执行内镜消毒程序；积极治疗原发病和预防并发症；规范介入性操作；合理规范使用抗生素等，从而降低感染率，减少病死率。发生感染或原有感染的病人应及时行药敏试验选用敏感的抗生素。此外加强主管医师的业务培训，规范诊疗计划方案也可减少肝硬化院内感染发生率［14］。总之，肝硬化患者院内感染是由多因素造成的，要降低其感染发生率，实现医院质量管理目标还任重而道远。
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